選擇性參保計算機審計方法與實例

■陳曉瓊

由于企業除了繳納職工醫保外，按政策要求還需負擔養老保險、失業保險、工傷保險、生育保險以及住房公積金的繳納。受金融危機、人力資源成本上升過快等諸多因素影響，參保企業負擔較重，因此有些企業特別是私企，往往利用各種政策漏洞來變相降低“五險一金”的繳費負擔。

人們通常所稱的“選擇性參保”是指有些用人單位抓住“五險”單獨征繳、辦理這一“漏洞”，僅為職工辦理養老、醫療等“兩險”甚至“一險”，通過選擇性參保，節省成本。這個問題在各個信息系統數據收集完整的情況下，利用計算機審計是比較容易查出來的。這里筆者要提出另一個選擇性參保的審計思路，即有些企業采用漏報、瞞報職工人數選擇老弱病殘者參保而其他人不參保，甚至吸收迫切需要職工醫保高額醫保報銷（相對與城鎮居民醫保及新農合來說）的非企業員工掛靠參保。

鑒于我國縣域經濟競爭的現狀，各地對營造有競爭力的招商引資環境異常重視。因此國家規定的“五險一金”繳交政策，各地方往往執行得較為寬松。而部分企業也往往鉆地方政府政策執行寬松的空子，采取了漏報、瞞報職工人數等各種顯性、隱性的逃費行為，造成基金當期收入的不足以及遠期積累機制的弱化，而逃費又引起醫保低征繳率和高繳費率的惡性循環，影響了醫保基金的籌集，給職工醫保基金帶來巨大的財務風險。對于偷逃醫保繳費義務的行為打擊不嚴格，一定程度上加重了合法納稅者的負擔，影響了醫保基金的社會信譽。

一、審計思路

本審計方法是通過醫保信息管理系統審查單位的參保人員使用醫保統籌基金比率較高的疑點問題。通過醫保信息管理系統提供的業務數據，篩選參保人員使用醫保統籌基金比率較高的單位，重點檢查該部分企業是否存在漏報、瞞報參保人員甚至吸收非企業員工掛靠參保等違規行為，提請醫保中心根據現狀研究以對。

二、審計方法和步驟

步驟一，采集整理相關業務數據。本次審計提取的數據表及字段依托2016年全國醫療保障資金審計時審計署的提取要求從職工醫保部門提取命名為《城鎮職工基本醫療保險醫院住院結算單》及《城鎮職工基本醫療保險醫院門診結算單》的數據表，分別記錄著參保人員每次住院出院及門診就診的信息記錄，這里選取2015年度的數據并分別將其命名為《SBJXXC.YB_YYZYJSD_2015醫院住院結算單》及《YB_YYMZJSD_2015醫院門診結算單》；提取命名為《城鎮職工基本醫療保險參保單位基本信息表》的數據表，這里將其命名為《YB_CBDWXX參保單位信息》。三表均以“單位名稱”字段進行關聯；提取命名為《城鎮職工基本醫療保險參保人員基本信息表》的數據表，這里將其命名為《YB_CBRYXX參保人員信息》，與《YB_CBDWXX參保單位信息》表以“參保單位編號”字段進行關聯。

該計算機審計方法所需數據資料及其主要字段如下：

1.《城鎮職工基本醫療保險醫院住院結算單》[SBJXXC.YB_YYZYJSD_2015醫院住院結算單]：[所屬地區代碼]，[單據號]，[醫院名稱]，[入院時間]，[出院時間]，[社會保障卡號]，[姓名]，[身份證號]，[人員性質]，[單位名稱]，[總費用]，[性別]，[年齡]……

2.《城鎮職工基本醫療保險參保單位基本信息表》[YB_YYMZJSD_2015醫院門診結算單]：[所屬地區代碼]，[醫院名稱]，[社會保障卡號]，[姓名]，[身份證號]，[人員性質]，[單位名稱]，[就診日期]，[總費用]，[性別]，[年齡]……

3.《城鎮職工基本醫療保險參保單位基本信息表》[YB_CBDWXX參保單位信息]：[所屬地區代碼]，[社保經辦機構名稱]，[參保單位編號]，[單位名稱]，[參保狀態]……

4.《城鎮職工基本醫療保險參保人員基本信息表》[YB_CBRYXX參保人員信息]：[所屬地區代碼]，[社保經辦機構名稱]，[參保個人編號]，[參保單位編號]，[身份證號]，[姓名]，[性別]，[人員狀態]……

步驟二，統計單位的實際參保人數。先將《YB_CBRYXX參保人員信息》與《YB_CBDWXX參保單位信息》兩表關聯統計出各單位的實有參保人數，生成臨時新表《單位人數表》，語句如下：

步驟三，將醫保統籌基金使用人員名單進行合并。由于職工醫保只允許住院及特殊門診能夠使用統籌基金，因此將《醫院住院結算單》及《醫院門診結算單》中醫保統籌基金使用人員名單進行重合并，生成臨時新表《統籌報銷人員名單》。語句如下：

步驟四，統計單位參保人員醫保統籌基金的使用比率。將《統籌報銷人員名單》與《單位人數表》進行關聯，統計出各單位年度使用統籌基金的人數占各單位總人數的比例。重點關注住院比率較高的企業單位，是否存在瞞報職工人數以及非企業員工掛靠參保的問題，語句如下：

命令運行結果如下：

步驟五，調閱檔案，落實審計疑點。對上述數據進行分析，生成審計疑點數據，送城鎮職工醫保進一步核實。

三、項目實施的效果

科學技術的日新月異，帶來的是“數據化”的全新時代，信息技術已經滲透到各行各業。高度數據化使審計工作環境也發生了變化，能否突破傳統的手工審計方式，順應高速發展的“大數據”時代的全新審計方式，是目前審計人員面臨的最大挑戰。此次審計充分展現出數據挖掘技術在審計過程中所發揮的重要作用，已成為審計人員不可缺少的一項技能。審計發現參保單位大量存在參保人數只有一兩個參保人員的異常現象，經延伸審計發現有些企業存在非企業員工掛靠參保的違規行為。審計人員針對發現的問題，深入分析原因，提出了切實可行的審計意見和建議，對于完善醫保監管，起到了推動促進作用。