碎裂QRS波與急性心肌梗死急診介入治療后ST段回落不良的關系

付 蕾，何 浪，鐘 誠，孫國建，欣明花，沈法榮

QRS碎裂波(QRS wave group，fQRS)是指出現于或存在于心肌梗死患者常規十二導聯心電圖中，對應于某一冠狀動脈供血區相鄰的不同形態的QRS多相波或三相波，除外完全性或不完全性束支傳導阻滯，且QRS時限<120ms[1]。fQRS是一種能夠預警惡性心律失常、心功能下降的重要的無創心電指標[2]。為研究fQRS與急性心肌梗死急診介入治療后ST段(由QRS波群結束到T波開始的平線)回落不良的關系，對在本院行急診經皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死的90例患者進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年2月至2016年2月期間在本院行急診經皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死患者90例，參照中華醫學會心血管病學分會，《2012中國經皮冠狀動脈介入治療指南》[3]，所有入選患者均為ST段抬高型急性心肌梗死確診病例。觀察組50例，男21例,女29例,年齡35～76歲,平均(55.54±17.21)歲。對照組40例，男14例,女26例，年齡40～79歲,平均(59.52±18.63)歲。所有入選患者在年齡、性別、killip分級、左室射血分數、基礎性疾病等方面比較差異，無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法：fQRS是常規12導聯心電圖上對應于某一冠狀動脈供血區域相鄰的兩個或多個導聯上出現的各種形式的RSR’波，且QRS間期<120ms(見圖1)。根據心電圖有無破碎QRS波分為觀察組(有破碎QRS波，n=50)和對照組(無破碎QRS波，n=40)?；颊呷朐汉蟛榧∷峒っ竿っ?CK_MB)、肌酸激酶(CK)、肌鈣蛋白(cTnI)并每隔2h復查。分析兩組患者的心電圖參數、CK_MB、CK等實驗室指標并統計Gensini評分與ST段回落率。儀器設備采用GE MAC1200ST心電圖儀檢測患者術前ST抬高幅度、術后ST抬高幅度、計算ST段回落率。如下圖1所示為患者的12導聯心電圖。

圖1 患者12導聯心電圖(注：在圖1中可看出：QRS波成三相波或多相波，呈現出RSR'型；S波有多個頓挫，Q波有單個頓挫；QRS波的時限<120ms；三相fQRS出現在冠狀動脈供血區對應的(V2,V3)2個導聯；在不同的導聯，fQRS波形態不同。)

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征比較：觀察組患者CK、cTnI、左心室射血分數、QRS間期增量、術前ST段抬高幅度、三支主要血管病變、術前TIM10或1級、術后梗死相關血管恢復TIMI3級指標與對照組患者比較有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床特征與指標比較

注：與對照組比較*P<0.05,**P<0.01

2.2 不同ST段回落患者臨床特征比較結果：以ST段回落率<50%為不良標準，90例患者中56例術后ST段回落良好，34例回落為不良，回落不良者QRS間期增量、術后ST段抬高幅度、術前及術后fQRS發生率、術前及術后fQRS導聯數均顯著高于ST段回落良好者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同ST段回落患者臨床特征比較

注：與對照組比較*P<0.05,**P<0.01

2.3 fQRS與ST段回落不良的單因素Logistic回歸分析結果：ST段回落不良為因變量，Gensini評分、肌鈣蛋白、術前fQRS導聯數、術后IRA恢復TIMI3級、胸痛至球囊擴張時間、QRS時限增量為自變量。Gensini評分、cTnI、術前fQRS導聯數、術后IRA恢復TIMI3級、胸痛至球囊擴張時間、QRS時限增量與ST段回落不良具有相關關系(P<0.01或0.05)，見表3。

表3 fQRS與ST段回落不良的單因素Logistic回歸分析

2.4 fQRS與ST段回落不良的多因素Logistic回歸分析結果：術后ST段回落不良為因變量，QRS時限增量、術前fQRS導聯數、cTnI、術后IRA恢復TIMI3級、胸痛至球囊擴張時間、Gensini評分為自變量。QRS時限增量、術前fQRS導聯數、cTnI、術后IRA恢復TIMI3級、胸痛至球囊擴張時間、Gensini評分與術后ST段回落不良獨立相關，見表4。

表4 fQRS與ST段回落不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

ST段抬高型心肌梗死是目前心源性猝死的主要病因[4]。經皮冠狀動脈介入治療方法是通過開通梗死的冠狀動脈，挽救心肌，實現有效心肌再灌注，從而達到最短時間內挽救急性心肌梗死患者生命，降低死亡率的主要方法[5]。直接PCI(percutaneous coronary intervention)能將心肌梗死的死亡率降低34%[6]。不可忽視的是接受急診介入治療的患者院內死亡率高達10%，對急性介入治療的短期和長期預后評價是目前備受關注的焦點[7]。隨著學者們對無創心電學指標研究的不斷深入，發現心電圖fQRS與心肌灌注程度、心肌纖維化和瘢痕組織有關[8]。發生機制是心肌梗死發生后其臨近心肌組織細胞縫隙連接的數量、位置、功能等均發生變化[9]。引起了心肌不均勻激活和心肌細胞阻抗的變化，導致局部心肌傳導連續性中段或延遲，因此能成為準確評估急診介入治療后患者心肌再灌注狀態的較為簡單的、可參考性強的一項心電學指標[10]。為探討碎裂QRS波與急性心肌梗死急診介入治療后ST段回落不良的關系，故對本院90例患者進行了分組對照研究，結果證明術前和術后有無破碎QRS波與急診介入治療術后ST段回落不良有相關性。提示QRS碎裂波與行急診介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者術后ST回落不良有關，急診PCI術前心電圖出現fQRS能夠作為ST回落不良的預測指標，值得在臨床推廣應用。

[1]陳群.碎裂QRS波與急性心肌梗死直接介入治療后心肌血液再灌注的關系[J].山東醫藥，2015,55(41):51-52.

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[3]王學忠，邵旭武，王岳松，等.碎裂QRS波在急性ST段抬高心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療術后再發主要不良心臟事件中的預后價值[J].中國介入心臟病學雜志，2014，22(5)：313-86.

[4]楊悠，馮健，于華，等.ST段抬高型心肌梗死患者fQRS與PCI后ST段回落不良的相關性[J].醫學研究雜志，2016，45(2)：87-90.

[5]Lam A, Wzgner GS, Pahlm O.The classical versus the Cabrera presentation system for resting electrocardiography; Impact on recogaition and understanding of clinically important electrocardiographic changes[J]. Electrocardiology,2015,48(4):476-482.

[6]方雪花，余清，蘇偉，等.體表心電圖碎裂QRS波的檢出率與急性ST段抬高型心肌梗死的缺血范圍和程度相關性的分析[J].中華臨床醫師雜志電子版，2015，9(14)：2677-2680.

[7]郝韞韜.破裂QRS波在急性ST段抬高型心肌梗死中的臨床價值[J/OL].中華臨床醫師雜志電子版，2014. http://zhlcyszz.yiigle.com

[8]劉璇玥.心電圖在26例急性非ST段抬高型心肌梗死診斷中的應用價值[J].醫學信息，2015，11(16)：136-136.

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[10]王蔭，張曉紅，張君良，等.急性ST段抬高型心肌梗死QRS波終末變形與冠狀動脈病變程度的關系[J].嶺南心血管病雜志，2016，22(6)：630-633.