老年醫學科作為全科醫學規范化培訓基地的可行性探討

張瑋 李玟嘉 任延平

摘要：執業醫師規范化培訓是醫學生畢業后的必經階段，其中全科醫師培訓不同于專業醫師培訓，其培訓模式有待進一步探討。由于分級診療的推進，對慢性病管理的重視，全科醫師規范化培訓的重要性逐步顯現。但是由于承擔全科醫學規范化培訓的三級甲等醫院采用分科管理模式，缺乏全科醫師培訓需要的臨床實踐環境。而老年醫學由于老年患者的疾病特點，決定其更多強調共病管理，強調精神心理疾病干預，強調恢復功能狀態提高生活質量。三級甲等醫院中老年科收治患者與全科醫生實際工作中面對的患者存在共性，更重要的是老年病的治療理念與全科醫學治療理念是高度契合的。綜上所述，老年醫學科作為全科醫學規范化培訓基地值得推薦。

關鍵詞：全科醫學；規范化培訓；老年醫學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）15-0188-02

一、加強全科醫師規范化培訓的重要性

全科醫學是一門綜合生物醫學、行為科學、社會科學的新型醫學科學分支，它以現代醫學模式（生物—心理—社會醫學模式）為基礎，以預防醫學為主導，防治與保健一體化，為人們提供主動的、綜合的、連貫的、協調的和個性化的醫療保健服務。全科醫師的知識范疇包括臨床醫學，但不限于臨床醫學。據統計，在美國、英國等國家，全科醫師占總醫師比例的30%—50%，我國目前從事全科醫療工作的醫師僅占醫師總數的8%。按最低標準計算，我國5億城市人口至少需要16萬名全科醫生。由于全科醫學的特殊性，需要從業者有豐富的醫學知識、社會學知識、人文知識等，而現有全科醫生多數僅接受過中專及大專教育，難以滿足這個專業的要求。全科醫師人數少，從業人員知識水平偏低，在一定程度上導致患者在基層醫院就診率低。因此，提高全科醫生專業技術水平及綜合素質是促進“分級診療”落到實處的關鍵環節。目前開展的面向臨床醫學本科畢業生的住院醫師規范化培訓，對醫學畢業生繼系統學習醫學知識后進行專科培訓，使其更好的適應今后的臨床工作。而大部分畢業生將來的工作地點在基層醫院，因此稱其為全科醫生，由于全科醫學不同于其他臨床醫學專科教育，在培訓過程中需要將全科理論貫穿始終。

二、全科醫師規范化培訓的特點及目前存在的問題

由于全科醫學的特點，要求全科醫生的知識儲備除了基礎醫學及臨床醫學外，還需要預防醫學、社會醫學、行為醫學、心理醫學、醫學倫理學和相關人文學科，同時需要具備將以上這些知識融會貫通，以整體觀念評估患者的能力。臨床專科治療以疾病管理為中心，而全科醫師的工作主要是健康管理，這就決定了以培養全科醫生為目的的規范化培訓需要有不同的培養計劃。全科醫師所面對的患者來自于社區，尤其以老年人居多，他們可能同時身患數種疾病，可能存在嚴重的隱匿病情，可能存在心理問題，這些都需要全科醫師有全面的知識、快速地診斷與鑒別診斷能力、心理調節能力、協調轉診能力等。英國全科醫師畢業后接受教育的目的除了與疾病相關的目標外，還有與病人相關的目標、與服務體系相關的目標等，可見全科醫師畢業后的培訓不應該僅僅局限于醫學知識的進一步深化。而多數承擔住院醫師規范化培訓的三級甲等醫院并未設置全科醫學科，原因在于，不符合三級醫療機構細分科室的管理模式，因此培訓教師大多數都是專科醫師，這使得多數臨床教師既缺乏系統的全科醫學理論知識，又缺乏社區衛生服務的實踐經驗，導致對全科醫師的培養與專科醫師的培養一樣。

三、老年醫學的教學特點

人體各臟器老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復雜多變的疾病狀態，常常是老年科醫生需要面對的問題。各種疾病交織在一起，既存在疾病管理的問題，又不單單是單一專科疾病的診治，診療思維有所不同，這相應的要求在老年醫學教學實踐中與專科的教學實踐有所區別、有所強調、有所轉變，更多強調共病管理，強調精神心理疾病干預，強調恢復功能狀態提高生活質量。

共病管理作為當代老年醫學的重要理念于2012年由美國老年醫學會正式提出，并發布臨床指南。作為指導老年醫學共病管理的臨床準則，該指南著重指出在老年醫學臨床實踐中，要首先對老年患者的病情進行綜合評估，并尊重老年患者自身的意愿，結合最新的循證醫學證據，綜合應用藥物和非藥物治療的方法管理共病，以期獲得較好的療效。國內老年醫學的教學中也越來越重視全科思維下的共病管理的病歷學習。

隨著社會發展和人口老齡化，老年人的心理特征變化越來越明顯。他們普遍注意身體鍛煉和膳食營養，卻忽略了心理健康。老年抑郁焦慮、腦器質性疾病伴發精神問題發病率明顯增高。老年病治療需要更多的關注老年患者的精神心理狀態。老年醫學已從以疾病為中心的傳統的亞專科單純疾病診療模式轉向以老年患者為中心的個體化綜合性照護服務模式，同時還要更多的關注老年患者的精神心理狀態。老年醫學的診療觀強調綜合分析患者的健康需求和心理需求，具備整體性和系統性、連續性和有效性以及多學科的協作性。其宗旨是為老年患者提供全面、合理的醫療和預防保健服務，最大限度地維持和恢復患者的功能狀態和提高患者的生活質量。

住院老年患者中的很大比例為慢性病和共病狀態，軀體疾病與精神疾病并存多見，老年綜合征多見。同一疾病可能表現完全不同，伴隨的疾病也差別很大，這就要求老年病醫師需要更多的關注患者院前、院后的生活狀態和精神心理狀態，以全科思維進行診療，以此來保證治療效果。由此可見，三級甲等醫院的中老年科不僅僅是收治患者與全科醫生實際工作中面對的患者存在共性，更重要的是老年病的治療理念與全科醫學治療理念是高度契合的。

此外，承擔規培任務的三甲級等醫院多為教學醫院，規培教師多擔任本科生及研究生的教學任務，有較強的帶教意識，具備更多的學習交流機會。對于專業領域內的知識庫不斷更新，可以更好的引導規培學員學習臨床知識，同時培養其獲取新知識的能力。目前老年醫學的教學已將共病管理、綜合評估和全科理念貫穿始終。三甲醫院老年科醫師既是全科診療模式的實踐者，又是全科診療理念的傳播者。

四、老年科作為全科規范化培訓基地的優勢

隨著老齡化和現代化的生活方式發生了重大的變化，我國的疾病譜系發生了變化，慢性病成為死亡的主要原因，取代了傳染病，因此對于能夠長期從事慢性病管理的全科醫師的需求量激增。由于全科醫學和老年醫學的服務對象、治療理念高度重合，因此將老年科作為全科規范化培訓的基地有著天然的優勢：（1）老年科收治患者不同于其他專科患者，規培學員可以更好的了解慢性病和共病狀態，作為以疾病為中心的基礎理論教學、臨床實踐以及專科規范化培訓的有力補充。（2）先進的老年病學診療理念與全科醫學診療理念高度契合，通過老年科的臨床實踐，規培學員可以加深全科醫學的理念，從實踐中看到全科診療的優勢。（3）我國現行住院醫師規范化培訓采取的是區域性中心培訓，規培學員在培訓中學習專業知識，了解專業理念。除此以外，規培結束后將成為分級診療模式在基層的具體實施者。對于社區患者，特別是長期隨訪的多病老年患者，三級甲等醫院老年科是其向上級轉診的目標科室。通過規范化培訓與規培教員建立的聯系，可以成為雙向轉診的橋梁，這個橋梁有助于完成真正意義上的以防為主，防治與保健一體化的全科診療模式。

由于老年醫學及全科醫學的特點以及目前我國三級甲等醫院規范化培訓現狀，將老年醫學科作為全科醫學規范化培訓基地是一種切實可行的全科醫師規范化培訓模式。在此基礎上設立社區培訓基地完成公共衛生知識學習，有望最大限度的將全科醫師規范化培訓貼近工作實踐需求。當然，將老年醫學科作為培訓基地后的教學質量還需要進一步的教改課題論證，在實踐中逐步完善培訓模式。

參考文獻：

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