堅持以人民為中心做好新時代的醫保監管工作

摘 要：湘潭市人社局醫保監管部門在醫保工作中牢固樹立以人民為中心的監管理念，創新醫保監督管理方式方法，打造新時代醫保監管工作新格局。

關鍵詞：人民為中心；創新醫保監管；智能監管；專家病歷評審

十九大以來，以人民為中心成為新時代主導醫療體制改革的核心價值導向，湘潭市人社局醫保監管部門始終秉持以人民為中心的醫保監管理念，在緩解人民群眾看病難、看病貴問題，提升醫保監管效能道路上不斷奮力前行。

一、堅持以人民為中心理念

（1）樹立以人民為中心的理念

近年來，湘潭市在全民醫保事業上取得了較大成就，市本級參保93萬人，參保率99%，基本實現了應保盡保。協議醫療機構365家，協議零售藥店466家。極大地方便了老百姓。

（2）成立獨立機構更好地為人民服務

于2016年12月批準成立了醫保核對中心，負責對定點醫藥機構履行醫保服務協議情況及執行相關醫保政策的監督檢查。通過整合醫保監管資源，優化人才結構，抽調具有豐富經驗的醫學、藥學、護理、會計、信息的專業人員，開展醫保監管工作。該中心探索新時代醫保監管理念和方法、樹立民眾有心聲，我們有回應，群眾有期盼，我們敢作為，有針對性地開展和改進醫保監督管理工作。

（3）人民是否滿意作為工作的判定標準

堅持以人民群眾是否滿意作為重要的一個衡量標準。一年來，在接待、處理參保群眾投訴醫藥機構過程中，認真核實處理每一份病歷資料。針對參保群眾反映的問題，認真核查，拒付不合理醫療費用13萬元，挽回參保者損失3萬余元，對1名舉報屬實者進行現金獎勵，投訴人滿意率100%，贏得參保群眾良好口碑。

二、樹立新時代醫保監管理念

（1）制度先行，筑牢醫保監管防線

根據《湖南省基本醫療保險監管管理辦法》和省醫保局推行的十二條監管舉措，結合本地工作實踐，湘潭市人社局醫保監管部門推出了關于“貫徹落實省醫保局2018強化醫保監管年工作要點的任務分解方案”，制定了《湘潭市醫療保險違規違約行為判定標準（試行）》和《不合理醫療費用認定制度（試行）》，《湘潭市醫療保險稽核業務規范（試行）》指導醫保監管實踐。為防止內控風險，減少人為干擾，先后制定日常稽核、專項檢查、智能審核、病歷評審流程圖及內控制度，逐步實現醫保監管標準化。

（2）制定計劃，監管工作有的放矢

湘潭市人社局醫保監管部門通過制定年度工作計劃，明確了本年度的監督管理重點。重點監控發生統籌基金支出的協議醫藥機構。

（3）宣傳培訓，提高違法違規防范意識

一是積極開展協議醫藥機構醫保政策法規培訓和違法違規典型案例警示教育活動，將醫院存在的典型問題編寫成警示短信，通過QQ和微信群進行警示教育，防止其他醫療機構“重蹈覆轍”，上半年共計發送警示短信10余條。二是印發了“七、八、九、十不準”宣傳資料，并在協議醫藥機構進行了全方位的宣傳；三是定期舉辦全市醫療保險監督管理業務培訓和經驗交流。

三、創新醫保監管方法

（1）定期開展專家病歷評審。湘潭市人社局醫保監管部門積極打造醫保病歷專家評審模式。建立了由百余名專家組成的醫保費用評審專家庫，通過專家病歷評審，保證了醫保費用審核的公平公正。目前共計開展12次，評審病歷1000份。醫療專家評審模式得到了醫藥機構普遍認可和支持。

（2）不定期開展現場稽核。為防止虛假住院、虛假治療、冒名就醫等行為的發生，醫保監管部門每周開展突擊現場檢查。成立一年來抽查醫藥機構216家次，拒付不合理費用122萬元。

（3）針對性開展專項檢查。

2017年3月到7月，湘潭市人民政府組織，人社部門牽頭，聯合衛生、財政、審計等部門開展“嚴厲查處騙取套取城鄉居民醫保基金行動”，該行動檢查了43家一級及以下原新農合協議醫療機構，取消4家和暫停11家協議醫療機構基本醫療保險住院業務資格，挽回160余萬元原新農合基金，市人民政府通過督辦函共移交了14條問題和線索給5家責任單位，全市范圍內醫藥機構被辭退3人，行政警告1人，誡勉談話1人，通報批評、調整崗位3人。

（4）推進實施醫保智能監管

開展智能評審的“人工抽查”功能發現部分醫院違規不合理診療和收取完全自負費用，拒付不合理費用153余萬元，為每個住院病人節約63元。估計每年可節省醫保基金支出800余萬元，減少老百姓支出近200萬元。

通過手機遠程查房，基層醫療機構主動加強了住院標準的把控，醫療機構在床率一直保持在95%以上，有效遏制了掛床住院的勢頭。

（5）建立約談整改機制

市人社局醫保核對中心對醫保費用增長過快、問題突出的協議醫藥機構開展約談，現場查擺問題，并指出政策依據，一年來共計約談10家醫療機構，得到協議醫藥機構的認可、支持，取得了良好的效果。

（6）及時處理投訴舉報。一年來，共計收到投訴舉報信息72件，共計拒付協議醫藥機構違規違約費用10萬余元，責令退還投訴人違規違約醫療費用3萬余元，及時回復、有效處理，投訴舉報人滿意度達到100%。

（7）進行滿意度調查

2018年上半年回訪參保人員共計204人次，其中醫保服務滿意度問卷調查180人次，回訪舉報投訴22人次，針對現場稽核中發現問題的回訪2人次，對老百姓反映強烈的問題及時處理。

湘潭市人社局醫保監管部門積極踐行以人民為中心的服務宗旨，創新醫保監管方式方法，維護醫保基金安全合理運行，努力提升人民群眾看病就醫獲得感、幸福感、安全感。

參考文獻

[1]習近平，決勝全面建成小康社會，奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利—在中國共產黨第十九次全國代表大會上的報告[Z]北京：人民出版社，2017；10.

[2]羅細春，李代華.淺談推進湘潭模式，健全機制，規范管理，有效提升醫保監管效能——以湘潭市醫保核對中心為例[j]健康前沿，2017.26：153.

[3]陳金甫.認真學習和全面貫徹十九大精神全面持續推進醫保改革[j]中國醫療保險，2017，（11）：3-4.

[4]鄭功成.全面理解黨的十九大報告與中國特色社會保障體系建設[j]國家行政學院學報，2017，（6）：8-17.

[5]李代華.城鎮職工醫療保險監督管理中存在的問題及對策——以湘潭市為例[D].湘潭：湘潭大學碩士學位論文，2016：1-36

[6]董振華.以人民為中心”的理論邏輯和政治價值[j]中共中央黨校學報，2017，21（6）：27-33.

（作者單位：湖南省湘潭市人社局醫保核對中心）