肩肱距減小與肩袖損傷相關性的研究

殷欽 成欣 李云龍 從銳軍 陶坤

肩袖覆蓋于肩關節前、上、后方，主要由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌組成。肩袖的主要功能是在上臂外展過程中將肱骨頭壓向關節盂，通過動力性穩定肱骨頭為肩關節外展、上舉活動提供一個支點。肩袖損傷是肩關節最常見的疾病之一，隨著疾病的發展，該平衡被打破，肱骨頭上移，可出現肩關節功能障礙，外展、上舉活動受限［1-4］。有學者認為可以通過測量肱骨頭與肩峰之間的距離來評估肩袖損傷情況以及協助選擇治療方案［5-8］。目前雖然MRI、肩關節鏡已經較普遍的應用于臨床，但常規X線片仍然是肩關節檢查的首選方法。本研究通過對既往病例的回顧性分析與研究，明確肩肱距（acromiohumeral distance，AHD）變化與肩袖損傷的相關性，探討常規肩關節X線片測量，在肩袖損傷的診斷鑒別中的應用價值，為臨床的治療選擇、預后判斷提供指導。

資料與方法

一、一般資料

本研究對2014年9月至2016年3月于上海市第十人民醫院行肩關節鏡手術治療的全層肩袖撕裂患者115例（實驗組）進行回顧性分析，其中男55例，女60例；左肩52例，右肩63例；平均年齡59.3歲（28～72歲）。所有患者術前均常規行肩關節前后位X線片和MRI檢查。評估術前MRI檢查和術中肩關節鏡下探查情況，根據肩袖撕裂的位置，實驗組又分為前方撕裂（累及肩胛下?。?、上方撕裂（累及岡上肌及兩側）、后方撕裂（累及岡下肌及小圓肌）、廣泛撕裂（累及多個肌腱）四個亞組；根據撕裂肌腱攣縮程度實驗組又分為Patte Ⅰ級、Patte Ⅱ級、PatteⅢ級三個亞組［9］。

隨機選取同時期于本院門診行肩關節X線片及MRI檢查正常的成年人50名作為對照組，男24例、女26例；平均年齡53.8歲（26～63歲）；左肩21例，右肩29例。

二、納入標準

①患者年齡≥18歲；②無既往肩關節骨折、手術史；③無盂肱關節炎；④無肩關節骨骼發育異常。

三、檢查方法

根據術前MRI圖像來評估撕裂肩袖肌腱攣縮情況（圖1）。在肩關節前后位X線片上測量AHD，即肩峰外側緣到肱骨頭頂端之間的最短距離（圖2）。影像學圖像的分析及參數的測量由2名經驗豐富的臨床醫師共同完成，當兩人判斷結果一致時納入研究。

圖1 肩關節MRI檢查

圖2 肩關節X線片AHD測量

四、統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料表示為均值±標準差（±s），組間比較采用t檢驗。應用方差分析及LSD-t檢驗對不同亞組間AHD差異進行比較，當P ＜0.05時差異有統計學意義。

結 果

實驗組AHD平均值為9.3mm，對照組AHD平均值為10.6mm，兩者之間差異有統計學意義（P ＜0.05）。

根據肩袖撕裂的位置分組，前方撕裂亞組12例，上方撕裂亞組57例，后方撕裂亞組25例，廣泛撕裂亞組21例；根據撕裂肌腱攣縮程度分組，Patte Ⅰ級亞組38例、Patte Ⅱ級亞組45例、Patte Ⅲ級亞組32例。

方差分析結果顯示實驗組各個亞組間AHD差異有統計學意義（F=25.080，P ＜0.05）；比較發現后方撕裂亞組、廣泛撕裂亞組患者AHD顯著小于前方撕裂亞組及上方撕裂亞組（P ＜0.05）；前方撕裂亞組與上方撕裂亞組之間差異無統計學意義（P＞0.05）；廣泛撕裂亞組AHD顯著低于后方撕裂亞組（P ＜0.05）（表1）。通過對各個亞組與對照組AHD的比較，發現前方撕裂亞組、上方撕裂亞組與對照組之間差異均無統計學意義（P＞0.05）；后方撕裂亞組、廣泛撕裂亞組患者AHD顯著小于對照組（P ＜0.05）（表 2）。

表1 肩袖撕裂各亞組之間比較

表2 肩袖撕裂各亞組與對照組比較

方差分析結果顯示Patte分級各個亞組間AHD差異有統計學意義（F=51.950，P ＜0.05）；比較發現Patte III級亞組AHD顯著小于PatteⅠ級、PatteⅡ級亞組（P ＜0.05）；PatteⅡ級亞組患者AHD顯著小于PatteⅠ級亞組（P ＜0.05）（表3）。通過對各個亞組與對照組AHD的比較，發現PatteⅠ級亞組與對照組之間差異均無統計學意義（P＞0.05）；Patte Ⅱ級、Patte Ⅲ級亞組AHD均顯著小于對照組（P ＜0.05）（表4）。

表3 Patte分級各亞組之間比較

表4 Patte分級各亞組與對照組比較

討 論

肩袖損傷是造成肩關節疼痛和日?；顒邮芟薜淖钪饕?，目前肩關節前后位X線片仍然是肩關節檢查的首選。許多學者提出常規X線片評估AHD作為診斷肩袖疾病常規的檢查方法，AHD小于6mm時認為存在肩袖撕裂［10-13］。1962年 Golding［14］首先提出肩關節疾病會引起AHD的狹窄。Weiner和Macnab［10］通過進一步的影像學研究，報道了正常肩關節的AHD為10.5mm（7～14mm），肩袖撕裂會導致肱骨頭的上移，引起AHD的減小，他們觀察發現當AHD小于7mm時，提示存在肩袖全層撕裂。一些學者提出通過測量AHD為肩袖疾病的診斷和預后提供參考［11,15-16］。Cordasco等［17］報道了 AHD 的正常范圍為10～15mm，小于10mm則為岡上肌出口部狹窄，而小于或等于5mm則提示存在廣泛性肩袖撕裂。

Nov é-Josserand 等［8］研究發現，AHD 小于 6～7mm時可能提示肩袖全層撕裂，僅存在岡上肌撕裂時AHD為9.4mm，同時存在岡上肌和岡下肌撕裂時AHD為7.4mm，如果再伴有前方肌腱損傷時AHD為5.3mm。他們還發現當岡下肌存在退變的時候，AHD出現狹窄的概率為100%。本研究結果顯示肩袖實驗組患者AHD較對照組顯著減小。后方撕裂亞組、廣泛撕裂亞組AHD較對照組顯著減少。這表明AHD與肩袖撕裂的位置和大小有顯著的關聯，且岡下肌腱在肩峰下間隙中起著重要的作用。這一結論與Nové-Josserand等［8］的觀點相一致。

本研究還發現AHD與肩袖肌的萎縮和脂肪變性相關。Saupe等［18］通過對常規X線片及肩關節MRI檢查研究，發現肩袖撕裂大小、肩袖肌脂肪性退變程度與AHD之間呈負相關，他們還認為岡下肌脂肪變性對AHD的影響最明顯。Patte［9］的研究表明撕裂肌腱的攣縮及退變均會造成肩袖生物力學功能的改變，從而使肱骨頭上移。研究發現Patte Ⅱ級、PatteⅢ級亞組患者AHD較對照組顯著減小，且撕裂肌腱攣縮程度越嚴重，AHD減小越明顯。

綜上所述，AHD減?。殴穷^上移）與肩袖撕裂的位置和大小直接相關。肩袖廣泛撕裂及后上方撕裂均會引起肱骨頭上移，且當存在肩袖肌萎縮和脂肪變性時肱骨頭上移更明顯。對AHD的測量能為臨床醫師評估肩袖損傷情況和選擇治療方案提供有效信息。因此，對于肩部疼痛患者可常規行肩關節X線片檢查，有AHD異?；颊咝柽M一步行MRI檢查。

［1］ Hurov J. Anatomy and mechanics of the shoulder: review of current concepts［J］. J Hand Ther, 2009, 22（4）: 328-342.

［2］ Zeman CA, Arcand MA, Cantrell JS, et al. The rotator cuffdeficient arthritic shoulder:diagnosis and surgical management［J］. J Am Acad Orthop Surg, 1998, 6（6）: 337-348.

［3］ Lippitt S, Matsen F. Mechanisms of glenohumeral joint stability［J］. Clin Orthop Relat Res, 1993（291）: 20-28.

［4］ Burkhart SS. Fluoroscopic comparison of kinematic patterns in massive rotator cuff tears. A suspension bridge model［J］.Clin Orthop Relat Res, 1992, 284（284）: 144-152.

［5］ Jost B, Pfirrmann CW, Gerber C,et al. Clinical outcome after structural failure of rotator cuff repairs［J］. J Bone Joint Surg Am, 2000, 82（3）: 304-314.

［6］ Norwood LA, Barrack R, Jacobson KE. Clinical presentation of complete tears of the rotator cuff［J］. J Bone Joint Surg Am,1989,71（4）: 499-505.

［7］ Petersson CJ, Redlundjohnell I. The subacromial space in normal shoulder radiographs［J］. Acta Orthop, 1984, 55（1）:57.

［8］ Nov é-Josserand L, Lé vigne C, No?l E, et al. The acromiohumeral interval. A study of the factors influencing its height［J］. Rev Chir Orthop R é paratrice Appar Moteur, 1996, 82（5）:379-385.

［9］ Patte D. Classification of rotator cuff lesions［J］. Clin Orthop Relat Res, 1990, 254（254）:81-86.

［10］ Weiner DS, Macnab I.Superior migration of the humeral head.A radiological aid in the diagnosis of tears of the rotator cuff［J］.J Bone Joint Surg Br, 1970, 52（3）: 524-527.

［11］ Cotton RE, Rideout DF. Tears of the humeral rotator cuff:a radiological and pathological necropsy survey［J］. J Bone Joint Surg（Br）, 1964, 46（46）: 314-328.

［12］ Goutallier D, Le Guilloux P, Postel JM, et al. Acromio humeral distance less than six millimeter: its meaning in full-thickness rotator cuff tear［J］. Orthop Traumatol Surg Res, 2011, 97（3）:246-251.

［13］ Lehtinen JT, Belt EA, Lyback CO, et al. Subacromial space in the rheumatoid shoulder:a radiographic 15-year follow-up study of 148 shoulders［J］. J Shoulder Elbow Surg, 2000（9）:183-187.

［14］ Golding FC. The shoulder--the forgotten joint［J］. Br J Radiol, 1962, 35: 149-158.

［15］ Kotzen LM. Roentgen diagnosis of rotator cuff tear. Report of 48 surgically proven cases［J］. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 1971, 112（3）:507-511.

［16］ Gruber G, Bernhardt GA, Clar H, et al. Measurement of the acromiohumeral interval on standardized anteroposterior radiographs:A prospective study of observer variability［J］. J Shoulder Elbow Surg, 2010, 19（1）: 10-13.

［17］ Cordasco FA, Bigliani LU. The rotator cuff. Large and massive tears. Technique of open repair［J］. Orthop Clin North Am,1997, 28（2）: 179-193.

［18］ Saupe N, Pfirrmann CW, Schmid MR, et al. Association between rotator cuff abnormalities and reduced acromiohumeral distance［J］. AJR Am J Roentgenol, 2006, 187（2）: 376-382.