肩鎖關節脫位的治療進展

王博煒 羅吉偉 余斌

肩鎖關節脫位是較為常見的肩部損傷之一，其年發病率為1.8/10000［1-2］。常見于從事對抗性運動的人群中如足球運動員［3-4］。從軍人員也是近年來發現多發人群之一，其年發病率高達 92/10000［5］。肩鎖關節復合體結構是維持肩關節正常功能的重要組成部分，其損傷后明顯影響肩關節運動、導致肌力下降、活動受限、疼痛等臨床癥狀，患者常自述無法完成臥推等動作［6-10］。而治療方案多樣，缺乏統一的標準或指南，故近年來得到越來越多的學者關注重視。

一、解剖結構

肩鎖關節構成精巧，骨性結構包括鎖骨遠端和肩胛骨肩峰，其軟組織結構包括關節周圍致密關節囊，關節囊內部包含關節內關節盤，肩鎖韌帶圍繞關節囊周圍，維持肩鎖關節矢狀位的穩定性。主要防止向后、向上發生脫位［11］。喙鎖韌帶位于肩鎖關節內側，為肩胛骨提供冠狀位的穩定性［11］，上述軟組織結構合并稱為肩鎖關節復合體。越來越多的學者關注肩鎖關節復合體結構。近期文獻就喙鎖韌帶止點及長度進行了較為詳盡的研究［12-14］。Rios等［15］研究團隊近期完成的一項解剖研究證實了上述廣泛認可的喙肩韌帶止點的位置，但文章中采用了鎖骨長度比例的方法進行了止點測量，發現止點距鎖骨外側緣距離/鎖骨長度，這一比值較為恒定，相較于不同鎖骨長度選擇統一止點重建的方法更科學。測量得出喙鎖韌帶錐形韌帶的比例值為0.24，三角韌帶比例值為0.17。Cook等［16］學者基于上述結論對28例喙鎖韌帶重建的患者進行了解剖測量發現，若錐狀韌帶重建位置過于靠內，比例值大于0.25，則更容易發生術后的復位丟失。

二、肩鎖關節脫位分型

Rockwood分型是臨床最為常用的肩鎖關節損傷的分型系統（表1，圖1）［17］。Zanca體位X線平片特別是雙側同時照片對比肩鎖關節損傷有較為明確的診斷意義。對于診斷不明確，無法確診的患者可加拍負重位X線平片。通過測量喙鎖韌帶距離并與健側對比通常可獲得較為明確的診斷。對于Ⅴ型后方脫位，腋位攝片是最佳的影像學診斷方式。

2013年Beitzel等［18］發表的一篇系統評價中回顧了超過150種治療肩鎖關節脫位的方法，但目前尚無任何一種方法可以完全復制肩鎖關節復合體的穩定性和生理結構［19］。同時有多項生物力學研究證實解剖重建方法更接近原生理結構，在穩定性方面優于其他重建方法［20-24］。Mazzocca研究團隊介紹的解剖重建方法早期隨訪也獲得較為滿意的結果［25］。從結構來看，肩鎖關節看似構成簡單，但越來越多的生物力學研究發現肩峰和鎖骨發生相對運動時其生物力學機制復雜且尚未完全研究透徹。甚至文獻中流行病學數據也不甚可靠，如文獻中常報道肩關節周圍疾病中肩鎖關節脫位發生率為9%或12%，但仔細查閱發現這兩個數據均來自1958年Cave［26］的著作，且不論著作本身存在諸多問題。近年來越來越多的學者發現肩鎖關節脫位已成為年輕人最為常見的損傷之一［4，27］。而目前臨床上關于肩鎖關節脫位的診療爭論主要存在以下三個方面的問題：①應選擇保守治療還是手術治療；②究竟應該早期干預還是延遲擇期干預；③手術方法應選擇解剖重建或選擇其他手術方式。

表1 肩鎖關節損傷 Rockwood 分型

圖1 肩鎖關節損傷Rockwood分型中的6種類型

三、肩鎖關節脫位的治療方式選擇

肩鎖關節脫位的治療早在Rockwood等［28］的著作中就有提及，而最早的外科干預可追溯到1860年。上世紀30～40年代保守治療成為主流的治療方法，1941年Bosworth［29］介紹了經鎖骨喙突盲打螺釘固定肩鎖關節的方法，同期Mumford［30］也提出切除鎖骨外側2 cm部分用于治療肩鎖關節脫位的嘗試，上述兩種方法至今仍在臨床沿用。隨著不同方法的提出并經過不斷的臨床實踐，自1970年起，得到廣泛共識的治療原則是，對于嚴重肩鎖關節脫位的患者應采用外科治療，而中度以下則可選擇保守治療方法［31］。此觀點隨著分型的提出得以更加具體應用，以Rockwood分型為例，Ⅰ型和Ⅱ型是選擇保守治療的適應證［32-33］。常見的保守治療方式包括肩肘固定帶、自粘性彈力繃帶、八字繃帶、支具等。但總治療原則是對鎖骨遠端持續加壓以提供韌帶愈合的局部條件［28］。多數醫師在選擇保守治療時傾向于使用肩肘固定帶，肩肘固定帶的工作原理是對患側上肢提供支撐，以限制其對韌帶的牽拉作用［32,34-35］。固定時間為 3～7 d，1 周后患者開始活動，但治療期間應避免上肢持物，禁止對抗性的體育活動［31-33］。將目前共識性的手術適應證和禁忌證整理列入表2。相較于Ⅰ度、Ⅱ度脫位采取保守治療的共識，Ⅲ度脫位的治療方法依然存在爭議［34］，臨床證據支持Ⅲ度肩鎖關節脫位的患者經保守治療后可達到較為滿意的效果［6，36-37］。2013年發表的一篇薈萃分析，綜合了14項手術和非手術治療Ⅲ度肩鎖關節脫位的對比研究得出兩類方法治療效果類似，而非手術治療的患者術后返回工作的時間僅是手術組的一半［18］。但文章中也提及肩鎖關節脫位相關的臥推功能障礙對于某些職業較為必要，但文中并未完全統計。同時此文也強調保守治療的失敗率較高，此數據在Mulier等［37］的研究中得以具體化，保守治療失敗率高達17%，患者往往需要進一步手術治療。但急性肩鎖關節脫位后，多數患者還是以保守治療為主［33］。近期文獻報道，保守治療Ⅲ度肩鎖關節脫位容易導致肩胛骨異常活動［38］。除治療方式尚未達成共識外，正確診斷及正確區別Ⅲ度脫位和Ⅴ度脫位也是與治療不確切相關的因素之一。因此，對于Ⅲ度脫位的患者，強調制定個體化治療方案。早期急性損傷一般推薦保守治療方式［35,38］。Ⅲ度脫位若伴有明顯臨床癥狀或功能受限且經過規范保守治療無明顯改善是手術適應證。而對于肩鎖關節完全脫位的患者（Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ度）因嚴重影響上肢活動伴有軟組織損傷則是手術的絕對適應證。

表2 肩鎖關節脫位的手術適應證及禁忌證

四、手術治療的時機選擇

由于手術治療方式的多種多樣，每種治療方式的效果尚缺乏橫向比對的數據，很難提出手術的最佳治療時機。4篇文獻報道認為［8-11］，因肩鎖關節損傷晚期干預往往比早期手術治療效果差［16,28-30］，選準適合人群和治療時間顯得尤為重要，目前尚無Ⅲ度脫位的早期干預的指南性治療規程，通過文獻回顧總結了下述方法用于判斷哪些患者可能從早期手術中最大程度的收益，對于運動量大的患者，其對不穩定關節的耐受程度差，需加拍負重位X線平片，以此判斷是否存在負重情況下進一步發生脫位的可能，也可雙上肢同時完成搭肩動作，同時肩關節內收位下比較雙側肩胛骨Y位片，評估X線片上肩鎖關節是否發生重疊［33-34］。近期有學者提出肩鎖關節水平面前后方不穩應獨立于垂直方向不穩單獨評估，并以此為依據判斷是否應早期手術干預的理論也得到臨床醫師的認同［35-36］。如前文提到，對于Ⅲ度和Ⅳ度肩鎖關節脫位的患者是否應一期做手術干預存在爭論，除上述檢查結果陽性患者外，Ⅲ度肩鎖關節脫位的主流的治療策略是經3～4周保守治療后重新評估，根據治療結果再決定是否應進一步手術治療［20］。若手術方式選擇非自體或異體韌帶移植，則應在受傷后1周內進行，趁損傷新鮮還在急性期干預，可獲得最大可能的軟組織愈合。若手術方式為肌腱移植重建修復，則沒有必要早期手術。

五、手術方式

目前臨床上治療肩鎖關節脫位的方法較多，這也側面說明尚無哪一種是治療的金標準，無論哪一種方法都無法完全達到恢復肩鎖關節較為復雜的穩定特性［5-22］。臨床治療方法豐富，不同的治療方法都是基于這些操作所做的排列組合，大致可分為以下幾個操作：①肩鎖韌帶修復；②喙鎖韌帶修復；③鎖骨遠端切除；④肌肉肌腱轉位。肩鎖關節重建這一概念最早是由Rockwood和Green兩位學者基于1917年Cadenat的著作提出［23］。而早在1861年，Samuel Cooper就使用環扎鋼絲的方法固定肩鎖關節，隨后在此基礎上開展了肩鎖韌帶的直視下修復術式，但在當時喙鎖韌帶相關問題并未得到足夠關注。1886年Baum首次提出同時修復肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的手術方式。1917年Delbet完成了第1例通過環扎術固定喙突和肩胛骨以修復喙鎖韌帶的術式。Delbet認為基于肩鎖關節的活動性，堅強的硬性固定失敗率高，所以選擇縫線進行彈性環扎，同期Cadenat采用喙肩韌帶來重建喙鎖韌帶。1941年Renfree等［14］提出了通過置入1枚螺釘直接將鎖骨和喙突進行固定的方法。1972年Weaver和Dunn提出切除鎖骨外側部分結合上述術式的手術方法。通過回顧不難看出，當今治療肩鎖關節脫位的手術方法都是在以上前人的術式基礎上改進或組合而來。

盡管肩鎖關節重建術式眾多，相關研究也越來越得到關注。但對比解剖和非解剖重建術式效果的高等級研究相對較少，僅有兩篇［12-13］。兩篇文獻通過長期隨訪對比兩種術式均認為，解剖重建手術臨床效果更滿意。兩項研究均對比了臨床上最常見非解剖重建Weaver-Dunn術式、解剖韌帶重建錐形韌帶和三角韌帶術式，稍有不同的Fraschini研究團隊采用人工韌帶代替另一項研究中所使用的半腱肌［13］。但由于研究中并未設計早期和延期治療的對比，得出結論也有一定的限制性。

六、推薦重建方法

基于本文上述觀點以及作者的臨床經驗［28-30］，總結得出：①重視恢復鎖骨和喙突的正常解剖關系，避免實施鎖骨外側部分切除等術式，其有可能導致進一步的結構性不穩；②喙鎖韌帶、錐狀韌帶和三角韌帶因其功能各異都應重建；③重建后應能提供肩關節各向活動所需要的穩定性。

術前應常規行肩關節前后位、Zanca位X線平片，用于評估及確定肩鎖關節復位后韌帶重建在鎖骨固定的位置。

對于Ⅳ度和Ⅴ度損傷后1周內接受治療的患者，認為可以通過重建局部穩定環境以幫助撕裂的肩鎖韌帶和喙鎖韌帶修復或瘢痕愈合［33］。有文獻［34-35］指出肩鎖關節脫位和盂肱關節損傷具有高度相關性，所以在任何手術操作前均應對盂肱關節進行常規評估。操作可在關節鏡下完成，建立肩關節鏡外側通道及前方通道用于操作喙突。關節鏡下損傷新鮮化后，放置瞄準器，經鎖骨向喙突鉆2個直徑位4mm的孔，置入2枚TightRope固定系統，分別調節韌帶松緊程度［36-37］手術完成。

對于陳舊性損傷或保守治療失敗患者，應采用韌帶重建的治療方式。韌帶可選擇自體半腱肌或異體肌腱。喙鎖韌帶重建位置應盡量同喙鎖韌帶、三角韌帶及錐狀韌帶在鎖骨解剖止點中心處，如前文提及，自鎖骨外側肩鎖關節面起分別固定在17%和24%的鎖骨處［6-16］，具體測量方法如下：①以鎖骨內外側邊界作一條直線。②將鎖骨直線做四等分，錐形韌帶重建的位置位于鎖骨直線外側第一個四等分線上。③將鎖骨直線做七等分，三角韌帶重建的位置位于鎖骨直線外側第一個七等分線上，或距鎖骨外側緣1.5～2 cm處。將移植肌腱繞過喙突，穿過鎖骨重建孔后，調節韌帶張力，使用擠壓螺釘進行固定。剩余移植肌腱部分用于重建肩鎖韌帶。

七、結論

目前尚無治療肩鎖關節脫位的最佳方法。目前臨床廣泛認同的觀點是Rockwood Ⅰ度和Ⅱ度脫位是保守治療的適應證，Ⅲ度脫位早期應做保守治療嘗試，Ⅳ度和Ⅴ度脫位應行手術治療。本文提及的治療時機問題、手術方式問題都需要進一步的臨床研究加以驗證。

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