肺炎克雷伯菌致社區感染和醫院感染的耐藥性調查

熊凱 史瑀

[摘要] 目的 比較醫院感染和社區感染肺炎克雷伯菌的耐藥性差異，為指導臨床合理用藥提供依據。 方法 收集2015年1月～2016年12月住院患者不同標本的肺炎克雷伯菌共1393株，進行耐藥性監測，并判斷是否為醫院感染，同時分析社區感染與醫院感染的耐藥性差異。結果 1393株肺炎克雷伯菌中，共檢出產ESBLs肺炎克雷伯菌176株，檢出率為12.63%，產ESBLs肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥性普遍高于非產ESBLs；在肺炎克雷伯菌（ESBLs-）方面，醫院感染的菌株數對哌拉西林等四種抗菌藥的耐藥率低于社區感染，而醫院感染的肺炎克雷伯菌對頭孢他啶等五種抗菌藥的耐藥率高于社區感染；在肺炎克雷伯菌（ESBLs+）方面，醫院感染菌株對替芐西林等兩種抗菌藥的耐藥率低于社區感染，而醫院感染的菌株對復方新諾明等兩種抗菌藥的耐藥率高于社區感染，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 無論是社區感染還是醫院感染的肺炎克雷伯菌，特別是產ESBLs的肺炎克雷伯菌，對多種抗菌藥物的具有高耐藥率，醫院應加強其所致醫院感染的監測，并積極采取有效的控制措施。

[關鍵詞] 肺炎克雷伯菌；醫院感染；社區感染；耐藥性

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）08-0122-03

Investigation on drug resistance of community-acquired and hospital-acquired infections caused by Klebsiella pneumoniae

XIONG Kai SHI Yu

Medical record statistical division， The Second Clinical Medical School of Inner Mongolia University for the Nationalities，Inner Mongolia Forestry General Hospital，Yakeshi 022150， China

[Abstract] Objective To compare the drug resistance of Klebsiella pneumoniae between hospital-required infection and community-acquired infection， in order to provide basis for clinical rational drug use. Methods A total of 1393 strains of Klebsiella pneumoniae were collected from different samples of patients who were hospitalized from January 2015 to December 2016， in order to monitor the drug resistance and determine whether they were hospital-acquired infections. The differences in drug resistance between community and hospital acquired infections were analyzed. Results Among 1393 strains of Klebsiella pneumoniae， 176 strains of Klebsiella pneumoniae producing ESBLs were detected， the detection rate was 12.63%. The ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae strains were generally more resistant to antibiotics than non-ESBLs-producing strains. In the case of Klebsiella pneumoniae（ESBLs-）， the drug resistance rates of hospital-acquired infections to four antibacterials， such as piperacillin， were lower than that of community-acquired infections， whereas the drug resistance rates of hospital-acquired Klebsiella pneumoniae to five antibacterial drugs including ceftazidime were higher than that of community-acquired infection. In the case of Klebsiella pneumoniae （ESBLs+）， the drug resistance rates of hospital-acquired infections to two antibacterials such as ticarcillin were lower than that of community-based ones， while the resistance rates to two antibacterials including cotrimoxazole were higher than that of community infection（P<0.05）. Conclusion lebsiella pneumoniae， especially ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae， both community-acquired and hospital-acquired， have a high rate of drug resistance to a wide range of antibacterial agents. The hospital-acquired infections should be monitored and treated actively through effective control measures.

[Key words] Lebsiella pneumoniae； Hospital-acquired infection； Community-acquired infection； Drug resistance 肺炎克雷伯菌是一種革蘭氏陰性桿菌，是醫院感染的主要感染菌之一，可引起呼吸道、泌尿道、切口感染，嚴重者甚至可引起菌血癥、腦膜炎等[1，2]。近些年來隨著抗菌藥物的廣泛應用，多重耐藥菌株特別是產ESBLs肺炎克雷伯菌的出現，不但給臨床治療帶來困難，同時帶來了發生醫院感染流行暴發的隱患。為了解社區感染與醫院感染、產ESBLs和非產ESBLs的肺炎克雷伯菌耐藥性差異，本文對本院2015年和2016年兩年的肺炎克雷伯菌菌株的耐藥性進行調查分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015年1月～2016年12月檢驗科細菌培養的肺炎克雷伯菌菌株，在剔除重復菌株后，進行調查。

1.2 方法

由統一、受過專門培訓的醫院感染管理人員，每天對實驗室信息系統的菌株培養和耐藥性進行監測，并判斷其是否為醫院感染或社區感染，并做好登記。

1.3 診斷標準

診斷標準參考中華醫院感染管理委員會審定的《醫院感染診斷標準》[3]；社區感染診斷標準：患者在入院前或入院48 h發生的感染。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行統計分析，耐藥性為定性資料，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產ESBLs與非產ESBLs肺炎克雷伯菌對抗菌藥物耐藥情況的比較

在本院1393株肺炎克雷伯菌中，共檢出產ESBLs肺炎克雷伯菌176株，檢出率為12.63%。肺炎克雷伯菌對氨芐西林與美洛培南耐藥性差異無統計學意義（P<0.05）；其余17種抗菌藥物對肺炎克雷伯菌（ESBLs+）的耐藥率高于肺炎克雷伯菌（ESBLs-），差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 社區感染與醫院感染肺炎克雷伯菌耐藥情況

在肺炎克雷伯菌（ESBLs-）方面，醫院感染的菌株數對哌拉西林等四種抗菌藥的耐藥率低于社區感染（P<0.05），而醫院感染的肺炎克雷伯菌對頭孢他啶等五種抗菌藥的耐藥率高于社區感染（P<0.05）；在肺炎克雷伯菌（ESBLs+）方面，醫院感染菌株對替芐西林等兩種抗菌藥的耐藥率低于社區感染（P<0.05），而醫院感染的菌株對復方新諾明等兩種抗菌藥的耐藥率高于社區感染（P<0.05），見表2。

3 討論

肺炎克雷伯菌是住院患者臨床標本中常見的細菌，很容易引起免疫力低下，老年患者等住院人群易發生醫院感染[4，5]。隨著抗菌藥物的廣泛應用，產ESBLs的肺炎克雷伯菌大量出現，而一旦出現產ESBLs菌株，則會對很多抗菌藥物產生耐藥，應引起臨床高度重視[6，7]。近些年有研究表明，由產ESBLs肺炎克雷伯菌引發的醫院感染呈現上升趨勢，肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的主要耐藥機制是產生β-內酰胺酶，從而導致多重耐藥菌的產生[8，9]。本研究表明，產ESBLs的肺炎克雷伯菌的耐藥性普遍高于非產ESBLs的肺炎克雷伯菌，而在醫院感染中，在肺炎克雷伯菌（ESBLs-）方面，醫院感染的菌株數對哌拉西林、替芐西林、厄他培南、米諾環素的耐藥率低于社區感染（P<0.05），而醫院感染的肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢西丁、氨曲南、阿莫西林的耐藥率高于社區感染（P<0.05）；在肺炎克雷伯菌（ESBLs+）方面，醫院感染菌株對替芐西林、氨曲南、米諾環素的耐藥率低于社區感染（P<0.05），而醫院感染的菌株對復方新諾明、頭孢哌酮的耐藥率高于社區感染（P<0.05）。

多重耐藥菌的產生已經成為臨床醫療領域所面臨的嚴峻問題[10]。本次研究對肺炎克雷伯菌的耐藥性監測表明，及時監測并反饋肺炎克雷伯菌特別是產ESBLs的菌株，了解菌群耐藥機制，并制定相應的感染控制措施，可有效控制肺炎克雷伯菌多重耐藥菌株的產生[11]。無論醫院感染還是社區感染中肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美洛培南、厄他培南等碳青霉烯類藥物的耐藥率均低于10%，但在臨床使用中亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥是治療多重耐藥菌感染的最后一道防線，若大量使用，會使耐碳青霉烯類的菌株產生的可能性增加，從而給臨床治療帶來一定的困難，所以在臨床應用中應嚴格控制碳青霉烯類抗菌藥的使用，防止耐碳青霉烯類菌株的出現[12]。

ESBLs的衍生物絲氨酸蛋白酶，在細菌間的傳播主要通過質粒形式進行，從而使得產ESBLs的細菌更易傳播與流行，在多項研究中已經證實產ESBLs的肺炎克雷伯菌極易造成院內感染的流行與發生，其醫院感染的危險因素眾多[13，14]。因此為有效的控制產ESBLs的肺炎克雷伯菌的感染與流行，應建立嚴密的預防控制體系，對產ESBLs的肺炎克雷伯菌前瞻性調查與目標性監測，及時對臨床進行反饋，合理使用抗菌藥物，制定抗菌藥物監測管理的三級質控體系，在治療與護理時要嚴格監測侵入性操作，避免易感因素的發生，落實手衛生以及消毒隔離措施，防治產ESBLs質粒的傳播[15]。

無論醫院感染還是社區感染，在治療過程中醫師對抗菌藥物的選擇關系著患者的預后，所以在制定治療方案時，院感人員應與醫生、藥師等技術人員溝通，了解社區感染與醫院感染的肺炎克雷伯菌藥敏結果差異。為了有效控制肺炎克雷伯菌的流行以及其耐藥性的產生，在治療過程中必須合理用藥，改進持續性感染監控的措施方案，進而提高本院的感染監控質量[8]。

綜上所述，在細菌耐藥的檢測中，院感工作人員應了解醫院感染與社區感染的耐藥性差異，并將結果及時反饋給臨床科室，為臨床合理使用抗菌藥物提供準確的參考，而臨床醫生要依據藥敏結果謹慎使用抗菌藥，運用抗菌藥時應聯合交替使用，從而減少抗菌藥物的濫用和細菌耐藥性的產生，降低多重耐藥菌感染流行情況的發生[9]。

[參考文獻]

[1] 曾宗躍，孫各琴，張秀明，等.醫院感染肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（8）：1672-1674.

[2] 王冬國，張麗婷，戚永蕭，等.老年患者多藥耐藥肺炎克雷伯菌的耐藥性分析與耐藥基因檢測[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（12）：2392-2395.

[3] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準[S].北京：中華人民共和國衛生部，2001.

[4] 饒冠利，周文聰，季青，等.耐頭孢他啶大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（8）：1908-1910.

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[6] 王喜仁，王笑峰，趙淑堂.某院分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs基因檢測及分型[J].中國感染控制雜志，2013，12（5）：339-343.