動態(tài)監(jiān)測腦血流及腦氧飽和度對沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后缺血性腦損傷的影響

陳靜霞 趙昭

[摘要] 目的 探討動態(tài)監(jiān)測腦血流及腦氧飽和度對預(yù)防沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后缺血性腦損傷的臨床效果。 方法 選取2014年5月～2016年8月在深圳市第二人民醫(yī)院進(jìn)行沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者48例作為研究對象，按照簡單隨機(jī)法將患者分為對照組和觀察組，每組各24例。對照組術(shù)中監(jiān)測指端血壓及氧飽和度，觀察組術(shù)中監(jiān)測腦血壓及腦氧飽和度。比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后7 d ULCA評分、血壓及血氧飽和度變化、術(shù)后簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組患者術(shù)后7 d ULCA評分優(yōu)良率（87.50%）與對照組（91.67%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)后血壓及血氧飽和度均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者術(shù)后血壓及血氧飽和度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者術(shù)后MMSE評分均有下降，但是觀察組患者M(jìn)MSE評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 進(jìn)行沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，動態(tài)檢測腦血流及腦氧飽和度，可有效降低缺血腦損傷的發(fā)生風(fēng)險，提高患者術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腦血流量；腦氧飽和度；沙灘椅位；肩關(guān)節(jié)鏡；缺血性腦損傷

[中圖分類號] R743.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（a）-0082-04

Clinical study of dynamic monitoring of cerebral blood flow and cerebral oxygen saturation in prevention of ischemic brain injury after arthroscopic surgery of beach chair shoulder

CHEN Jingxia ZHAO Zhao

Department of Anesthesiology， Shenzhen Second People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518035，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of dynamic monitoring of cerebral blood flow and cerebral oxygen saturation on prevention of ischemic brain injury after arthroscopic surgery of beach chair shoulder. Methods From May 2014 to August 2016， 48 cases of undergoing arthroscopic shoulder surgery patients was selected in Shenzhen Second People′s Hospital. According to the simple random method they were divided into control group and observation group， with 24 cases in each group. The blood pressure and oxygen saturation were monitored during the operation in the control group and monitoring of cerebral blood pressure and cerebral oxygen saturation in the observation group was carried out. The operation situation， ULCA score 7 d after operation， blood pressure and blood oxygen saturation， and MMSE score were compared between two groups. Results There was no significant difference between the two groups in operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and postoperative extubation time （P > 0.05）. In the observation group， the excellent and good rate of ULCA score （87.50%） at 7 d after operation was not significantly different from that of the control group （91.67%） （P > 0.05）. The postoperative blood pressure and blood oxygen saturation of patients in the two groups were decreased， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative blood pressure and blood oxygen saturation of patients in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative MMSE scores of patients in the two groups were decreased， but the MMSE score of the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The dynamic detection of cerebral blood flow and cerebral oxygen saturation can effectively reduce the risk of ischemic brain injury and improve the recovery of patients after undergoing arthroscopic surgery.

[Key words] Cerebral blood flow； Cerebral oxygen saturation； Beach chair； Shoulder arthroscopy； Ischemic brain injury

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，合適體位不僅可以充分暴露手術(shù)視野，提高手術(shù)質(zhì)量及縮短手術(shù)時間，還可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。目前臨床中多采用沙灘椅位進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，但是該手術(shù)方式可有許多并發(fā)癥，如腦損傷、中風(fēng)、眼肌麻痹等[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時沙灘椅位及全麻誘導(dǎo)低血壓為誘發(fā)大腦發(fā)生缺血缺氧的潛在因素。腦組織對缺氧高度敏感且耐受性較差，短暫的缺氧即可引起腦組織損害，并影響腦功能改變。腦組織缺氧不僅與氧飽和度有關(guān)，同時還與腦血流灌注有關(guān)，故通過檢測腦血流及血氧飽和度，可了解腦氧供情況[4]。近紅外分光光譜作為一種較為簡便無創(chuàng)的方法，可持續(xù)監(jiān)測腦內(nèi)的血流及氧化作用，以了解大腦的氧供及血流灌注情況[5]。本文將探討動態(tài)監(jiān)測腦血流及腦氧飽和度對預(yù)防沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后缺血性腦損傷的臨床效果，旨在為降低缺血性腦損傷發(fā)生風(fēng)險提高臨床證據(jù)，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2016年8月在深圳市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）進(jìn)行沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的48例患者作為研究對象，患者均為肩袖撕裂型損傷，按照簡單隨機(jī)法將患者分為對照組、觀察組，每組各24例。對照組術(shù)中通過指端監(jiān)測血壓及氧飽和度，觀察組術(shù)中監(jiān)測腦血壓及腦氧飽和度。本次研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)，且將研究目的及方案告知患者及其家屬，獲得患者及其家屬同意，簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者無高血壓病史；②患者經(jīng)影像學(xué)檢查，確定可行肩關(guān)節(jié)鏡檢手術(shù)；③患者無體位性低血壓病史；④患者同意入組研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有腦血管疾病史；②患者無認(rèn)知功能障礙。兩組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）（表1），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)前1 d做好術(shù)前準(zhǔn)備，禁食8 h，禁飲4 h。手術(shù)過程均采用全麻下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。患者采取沙灘椅位（肩與耳垂同高），手術(shù)側(cè)上肢不固定，外露肩部及上臂，可使肩關(guān)節(jié)前后方運動自如，固定對側(cè)上肢。采用肩峰下入路，在肩縫后角下方2～3 cm穿刺，朝喙突方向進(jìn)入，排水孔經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)后緣垂直向關(guān)節(jié)腔進(jìn)入。在內(nèi)鏡下探視從肱二頭肌長腱部位開始。術(shù)后常規(guī)加壓包扎，置入負(fù)壓引流管充分引流。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后拔管時間；手術(shù)前、手術(shù)后即刻、術(shù)后24 h血壓及血氧飽和度變化。血壓及血氧飽和度監(jiān)測方法：①對照組通過常規(guī)指端監(jiān)測血氧飽和度及橈動脈壓，根據(jù)血壓及血氧飽和度的變化，調(diào)節(jié)靜脈輸液速度及氧濃度；②觀察組：采用近紅外光譜儀傳感器進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，將近紅外光譜儀傳感器置于眉弓上2 cm處，持續(xù)監(jiān)測監(jiān)測腦血氧飽和度；腦血流監(jiān)測通過彩色多普勒超聲，經(jīng)顳縫及前囟為聲窗，動態(tài)監(jiān)測大腦前中后動脈的收縮期峰流速、舒張期末流速及阻力指數(shù)，依據(jù)收縮期峰位流速及舒張期末流速的改變；依據(jù)近紅外光譜及超聲結(jié)果，調(diào)節(jié)靜脈輸液速度。

1.3.2 ULCA評分 依據(jù)加州大學(xué)洛杉磯分校評分標(biāo)準(zhǔn)，對肩關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、肌力、向前上舉角度、患者的主觀滿意度五個方面進(jìn)行評分，滿分為35分。優(yōu)：34～35分，良：28～33分，中：21～27分，差：<20分[6]。

1.3.3 患者精神狀態(tài)評估 采用簡易精神狀態(tài)評估法（MMSE）進(jìn)行評估[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.4統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2兩組患者術(shù)后7 d ULCA評分比較

對照組患者術(shù)后7 d ULCA評分優(yōu)良率為87.50%，觀察組患者優(yōu)良率為91.67%，觀察組患者優(yōu)良率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3兩組患者手術(shù)前后血壓及血氧飽和度檢測結(jié)果比較

兩組患者手術(shù)后血壓及血氧飽和度均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者術(shù)后血壓及血氧飽和度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較

兩組患者術(shù)后1 dMMSE評分均有下降，但是觀察組患者M(jìn)MSE評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為臨床中一種常用的診斷及手術(shù)治療方法。臨床研究表明[8]，肩關(guān)節(jié)鏡相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險小，可縮短患者住院時間、降低術(shù)后疼痛感，縮短患者恢復(fù)時間[9]。臨床中進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多采用利于暴露手術(shù)視野的“沙灘椅位”，便于手術(shù)醫(yī)師消毒視野及操作，術(shù)中便于活動患肢，減少術(shù)中腋神經(jīng)、臂叢神經(jīng)壓傷風(fēng)險等優(yōu)點，且利于麻醉師在術(shù)中監(jiān)測患者心跳及呼吸等生命體征，便于術(shù)中進(jìn)行護(hù)理[10-11]。最新研究發(fā)現(xiàn)[12]，沙灘椅位可發(fā)生視力喪失、眼肌麻痹、腦死亡等并發(fā)癥，其中以循環(huán)代償功能受損最為嚴(yán)重，可出現(xiàn)血壓驟然下降、心率明顯減慢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)循環(huán)驟停。因此，如何減少肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對患者循環(huán)功能的影響，成為臨床中研究的重要課題。

傳統(tǒng)腦血氧飽和度及腦血流量通過頸動脈竇血氧測定法及腦組織氧分壓監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測，但該技術(shù)為有創(chuàng)監(jiān)測，且操作步驟繁瑣，技術(shù)要求較高[13]。研究發(fā)現(xiàn)[14-15]，近紅外分光光譜為一種無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，可穿透患者皮膚、骨骼及腦組織達(dá)數(shù)厘米，當(dāng)大腦內(nèi)氧狀態(tài)發(fā)生改變時，其吸收光譜可發(fā)生相應(yīng)的變化，進(jìn)而使生物的光強(qiáng)度發(fā)生變化，測得腦血紅蛋白氧合狀態(tài)。彩色多普勒超聲作為一種常規(guī)影像檢測技術(shù)，可通過其收縮期峰流速、舒張期末流速觀察腦血流情況[16]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者術(shù)后7 d ULCA評分、動態(tài)監(jiān)測外周血壓及血氧飽和度患者優(yōu)良率為87.50%，動態(tài)監(jiān)測腦血流量及腦血氧飽和度患者優(yōu)良率為91.67%，動態(tài)監(jiān)測腦血流量及腦血氧飽和度患者優(yōu)良率高于動態(tài)監(jiān)測外周血壓及血氧飽和度患者，但無統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果顯示，近紅外分光光譜監(jiān)測技術(shù)與彩色多普勒超聲應(yīng)用于沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，不改變患者手術(shù)時間及手術(shù)治療效果，因此，其具有較高的安全性，可應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)監(jiān)測腦血流量及腦血氧飽和度。

研究發(fā)現(xiàn)[17]，患者在全麻狀態(tài)下，其血氧飽和度可因體位改變而發(fā)生改變，同時，在進(jìn)行誘導(dǎo)性低血壓后，血氧飽和度可降低10%。在術(shù)中需輕緩擺放患者的體位，加強(qiáng)術(shù)中對呼吸機(jī)循環(huán)的監(jiān)測，維持患者生命體征平穩(wěn)。進(jìn)行沙灘椅位關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，需要誘導(dǎo)性低血壓，以保證減少術(shù)中出血量，但在降壓過程中，需嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、心率等循環(huán)指標(biāo)，禁止盲目追求降壓程度而忽視組織的血液灌流量[18-19]。因此，術(shù)中動態(tài)監(jiān)測腦血流量及腦血氧飽和度具有重要的臨床意義。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)后血壓及血氧飽和度均有下降；動態(tài)監(jiān)測腦血流量及腦血氧飽和度患者術(shù)后血壓及血氧飽和度均高于動態(tài)監(jiān)測外周血壓及血氧飽和度組。結(jié)果表明，及時有效地糾正腦血流量不足及腦供氧不足，可減少術(shù)后患者血壓、血氧的波動幅度。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后MMSE評分均有下降，但是動態(tài)監(jiān)測腦血流量及腦血氧飽和度患者M(jìn)MSE評分明顯高于動態(tài)監(jiān)測外周血壓及血氧飽和度患者。結(jié)果說明，及時糾正大腦缺血缺氧，可有效緩解因誘發(fā)低血壓對患者腦功能的損害，減小手術(shù)對患者認(rèn)知功能的影響，進(jìn)而有效地提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，進(jìn)行沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，誘導(dǎo)性低血壓可降低大腦的血流量及血氧飽和度，因此，動態(tài)檢測腦血流及腦氧飽和度，可有效降低缺血腦損傷的發(fā)生風(fēng)險，減少手術(shù)對患者精神狀態(tài)的影響。

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（收稿日期：2017-10-26 本文編輯：任 念）