胎兒半肩徑超聲檢查在難產(chǎn)中的應(yīng)用研究

王建春 蘭秋菊 張東芳 楊粟芬 王倩

[摘要] 目的 探討超聲測量胎兒半肩徑的方法及臨床應(yīng)用價值。 方法 對我院559例單胎孕37～41周的孕婦進行超聲檢查，測量胎兒半肩徑、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長，計算半肩徑與雙頂徑及半肩徑與腹圍的比值，與出生體重相比較，分析胎兒半肩徑與胎兒難產(chǎn)的關(guān)系，意圖找出胎兒半肩徑的測量對難產(chǎn)的評估價值。 結(jié)果 巨大兒組半肩徑、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長出生體重和半肩徑/雙頂徑大于正常兒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；肩難產(chǎn)組雙頂徑、頭圍、腹圍、半肩、出生體重、半肩徑/雙頂徑、半肩徑/腹圍大于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；胎兒半肩徑與出生體重呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.722，P<0.01）。 結(jié)論 胎兒半肩徑與肩難產(chǎn)之間呈正相關(guān)關(guān)系，超聲測量胎兒半肩徑對預(yù)警胎兒肩難產(chǎn)具有一定的意義。

[關(guān)鍵詞] 半肩徑；彩色多普勒超聲；肩難產(chǎn)；半肩徑/雙頂徑

[中圖分類號] R651.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）08-0053-03

Effectiveness of applying ultrasound test of fetal half shoulder diameter on dystocia

WANG Jianchun LAN Qiuju ZHANG Dongfang YANG Sufen WANG Qian

Chengde Maternity & Child Healthcare Hospital in Hebei Province， Chengde 067000， China

[Abstract] Objective To investigate the measure method of fetal half shoulder diameter using ultrasound test and its clinical value. Methods 559 pregnant women in our hospital who were singleton pregnancy and the gestational age was between 37 and 41 weeks were assessed by ultrasound test. Half shoulder diameter， biparietal diameter （BPD），head circumference， abdomen circumference and femur length of fetus were measured. The ratio of half shoulder diameter and BPD and the ratio of half shoulder diameter and abdomen circumference were calculated and compared with birth weight to analyze the relationship between half shoulder diameter of fetus and dystocia and to find out the value of fetus half shoulder diameter measurement on dystocia prediction. Results Half shoulder diameter， BPD， head circumference， abdomen circumference， femur length， birth weight and half shoulder diameter/BPD ratio in fetal macrosomia group were significantly bigger than those in normal group（P<0.01）. BPD， head circumference， abdomen circumference， half shoulder， birth weight， half shoulder diameter/BPD ratio and half shoulder diameter /abdomen circumference ratio in shoulder dystocia group were significantly bigger than those in normal group（P<0.01）. Fetal half shoulder diameter was positively associated with birth weight（r=0.772，P<0.01）. Conclusion Fetal half shoulder diameter was positively associated with shoulder dystocia. Assessment of fetal half shoulder diameter by using ultrasound test could be helpful to alarm fetal shoulder dystocia.

[Key words] Half shoulder diameter； Color doppler ultrasound； Shoulder dystocia； Half shoulder diameter/biparietal diameter

肩難產(chǎn)是一種高危的產(chǎn)科急癥，全球發(fā)生率為0.58%～2.40%，因其具有不可預(yù)見性而成為產(chǎn)科醫(yī)師極為關(guān)注的重要問題[1]。胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)[2]。以胎頭胎體娩出時間間隔定義肩難產(chǎn)證據(jù)不足。其發(fā)生率因胎兒體重而異，胎兒體重2500～4000 g時發(fā)生率為0.3%～1.0%，4000～4500 g時發(fā)生率為3%～12%，≥4500 g為8.4%～14.6%[3-5]。超過50%的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體重的新生兒，且事先無法預(yù)測[6]。本項研究旨在通過測量胎兒半肩徑，計算胎兒半肩徑與雙頂徑的比值以及計算胎兒半肩徑與腹圍的比值，作為預(yù)測肩難產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險的胎兒超聲指標，能夠給臨床提出指導(dǎo)性建議，以期早期預(yù)測肩難產(chǎn)，增加臨床預(yù)判能力，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年10月，擬在我院產(chǎn)科陰道分娩的孕37～41周，已出現(xiàn)產(chǎn)兆或近預(yù)產(chǎn)期入院待產(chǎn)的孕婦559例，年齡21～42歲，平均29歲。本研究559例孕婦，因預(yù)測為巨大兒行剖宮產(chǎn)和低體重（體重低于2500 g）51例從本研究中去除，頭位陰道分娩產(chǎn)婦499例為正常組，年齡22～41歲，平均（28.5±4.63）歲；初產(chǎn)婦481例，經(jīng)產(chǎn)婦18例，平均孕周（39.15±0.75）周；9例發(fā)生肩難產(chǎn)為肩難產(chǎn)組，年齡23～42歲，平均（29.3±4.71）歲，初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦1例，平均孕周（39.56±0.84）周。按照新生兒體重分為兩組，≥4000 g為巨大兒組，體重2500～4000 g為正常兒組。兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

使用儀器為Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為C1～C5。超聲測量：于分娩前3 d內(nèi)由專人測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、半肩徑。半肩徑的測量方法為，取胎兒第一胸椎棘突中點至近側(cè)的肱骨頭外側(cè)皮緣（肩胛骨的肩關(guān)節(jié)緣與肱骨頭骨化緣之間的連線中點垂直的肩部包括軟組織的皮膚處）間的距離。余各徑線的測量方法均采用目前國內(nèi)外通用的方法。若因胎兒監(jiān)護異常或其他原因未能陰道分娩者則從研究對象中去除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對本次研究所取得的數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料t檢驗，以（x±s）表示，采取相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常兒組與巨大兒組測值比較

巨大兒組半肩徑、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長出生體重和半肩徑/雙頂徑大于正常兒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2 正常組與非肩難產(chǎn)組測值比較

肩難產(chǎn)組雙頂徑、頭圍、腹圍、半肩、出生體重、半肩徑/雙頂徑、半肩徑/腹圍大于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3 胎兒半肩徑與出生體重的關(guān)系

將胎兒半肩徑與出生體重進行相關(guān)性分析，得出相關(guān)系數(shù)r為0.722，經(jīng)相關(guān)系數(shù)的顯著性檢驗，P<0.01.說明胎兒半肩徑與出生體重有較好的相關(guān)性。

3 討論

胎兒一側(cè)肩峰最外緣與同水平的脊椎中點的距離乘2為雙肩徑，據(jù)報道當(dāng)雙肩徑為11 cm時，診斷巨大胎兒特異性為90.1%，敏感性為80.0%，故雙肩徑等于11 cm可作為胎兒體重大于4000 g的預(yù)測指標[7-8]。胎兒肩難產(chǎn)的相關(guān)重要因素為巨大兒及妊娠期糖尿病，這類胎兒軟組織增厚[9-10]。本資料超聲所測量的胎兒半肩徑為胎兒第一胸椎棘突中點至近側(cè)肱骨頭外側(cè)皮緣（肩胛骨的肩關(guān)節(jié)緣與肱骨頭骨化緣之間連線的中點垂直的肩部皮膚處）間的距離，其包含了肩部皮下軟組織，更加準確地反映胎兒實際的半肩徑[11]。經(jīng)過統(tǒng)計所得到的結(jié)果為：胎兒半肩徑與胎兒體重具有較好的相關(guān)性，胎兒體重越大，半肩徑越大，半肩徑在（0.75±0.03）mm，腹圍>350 mm，預(yù)測胎兒體重大于4000 g，其肩難產(chǎn)的發(fā)生率增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。肩難產(chǎn)兒部分發(fā)生于巨大兒，部分發(fā)生于正常體重兒，本研究用本方法測量半肩徑，計算半肩徑與雙頂徑的比值發(fā)現(xiàn)，肩難產(chǎn)組與非肩難產(chǎn)組其比值有差異性，肩難產(chǎn)組的半肩頸/雙頂徑均數(shù)為（0.7578±0.0500），非肩難產(chǎn)組的半肩頸/雙頂徑均數(shù)為（0.6591±0.0490），肩難產(chǎn)組與正常組的半肩頸/雙頂徑的數(shù)值比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），此外，肩難產(chǎn)組雙頂徑、頭圍、腹圍、半肩、出生體重、半肩徑/腹圍均大于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果一致[12-13]。

本資料表明胎兒出生體重越大，則產(chǎn)前測得的半肩徑及腹圍越大，而隨著胎兒體重的增加，肩難產(chǎn)的發(fā)生率逐漸上升，因此推測巨大兒易發(fā)生肩難產(chǎn)是由于肩寬過大，在胎頭娩出后使得前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方所致，本研究中半肩徑與雙頂徑的比值>0.75時肩難產(chǎn)發(fā)生率增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），半肩徑>7.5，腹圍>350時肩難產(chǎn)發(fā)生率增加，有統(tǒng)計學(xué)意義。將半肩徑>0.75，通過其他超聲測量胎兒相關(guān)徑線預(yù)測胎兒體重>3500 g作為預(yù)警肩難產(chǎn)指標，靈敏度為：68%，特異度為：47%，陽性預(yù)測值為：21%，陰性預(yù)測值為88%。

研究認為將胎兒半肩徑/雙頂徑值>0.75，體重>3500 g，作為臨床預(yù)警肩難產(chǎn)指標之一[14-15]，具有一定的意義。同時，肩難產(chǎn)與胎兒體重、位置、孕婦骨盆、體重情況等多種因素有關(guān)，加強孕前和孕期健康指導(dǎo)，控制孕婦體重增長，及血糖升高來降低巨大兒的發(fā)生，預(yù)防早產(chǎn)也能夠有效的減少肩難產(chǎn)的風(fēng)險。此項研究任重而道遠，需要大數(shù)據(jù)大樣本進行進一步的臨床實踐與驗證。

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（收稿日期：2017-10-28）