慢性硬膜下血腫術后復發危險因素分析

童民鋒 陳俊良 周格知

[摘要] 目的 探討慢性硬膜下血腫（CSDH）術后復發的危險因素。 方法 回顧性分析2010年6月～2016年12月在金華市中心醫院手術的CSDH患者資料。采用單因素和多因素Logistic回歸分析CSDH術后復發的危險因素。結果 共納入符合標準的CSDH術后患者408例，經過6個月隨訪，有49例（12.0%）復發， 359例（88.0%）未復發。將單因素生存分析結果中P<0.10的因素，包括年齡、口服阿司匹林、血腫密度、單/雙側血腫、口服他汀類藥物納入Logistic多因素回歸分析，結果顯示年齡≥75歲（OR 1.643，95%CI 1.144～2.514，P=0.024）、血腫密度不均（OR 1.313，95%CI 1.072～1.871，P=0.037）和雙側血腫（OR 1.765，95%CI 1.302～2.931，P=0.011）是CSDH術后復發的獨立危險因素，口服他汀類藥物（OR 0.897，95%CI 0.734～0.945，P=0.043）是保護性因素。 結論 CSDH術后復發率高，年齡≥75歲、血腫密度不均、雙側血腫與CSDH術后復發密切相關，口服他汀類藥物可降低復發率。

[關鍵詞] 慢性硬膜下血腫；復發；危險因素；Logistic回歸分析

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0037-03

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of postoperative recurrence after the surgery of chronic subdural hematoma（CSDH）. Methods The data of CSDH patients who were given the surgery in Jinhua Central Hospital from June 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed. The risk factors of postoperative recurrence of CSDH were analyzed by univariate and multivariate Logistic regression. Results A total of 408 patients with postoperative CSDH who were in compliance with the inclusion criteria were enrolled in the study. After 6 months of follow-up， 49 cases （12.0%） were relapsed， and 359 cases （88.0%） did not relapse. The factors with P<0.10 in the univariate survival analysis results， including： age， oral administration of aspirin， hematoma density， unilateral/bilateral hematoma， oral administration of statins， were included in Logistic multivariate regression analysis. The results showed that age ≥75 years old （OR 1.643， 95%CI 1.144-2.514， P=0.024）， uneven hematoma density（OR 1.313， 95%CI 1.072-1.871， P=0.037） and bilateral hematoma（OR 1.765， 95%CI 1.302-2.931， P=0.011） were independent risk factors of postoperative recurrence of CSDH. Oral administration of statins（OR 0.897， 95%CI 0.734-0.945， P=0.043） was a protective factor. Conclusion High postoperative recurrence rate of CSDH， age≥75 years， uneven hematoma density， bilateral hematoma were closely correlated with postoperative recurrence of CSDH. Oral administration of statins can reduce the recurrence rate.

[Key words] Chronic subdural hematoma （CSDH）； Recurrence； Risk factors； Logistic regression analysis

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經外科最常見疾病之一，據統計其發病率約為13.5/10萬，年齡>65歲群體中其發病率更是高達58.1/10萬[1]，隨著社會人口老齡化，有不斷增高趨勢。鉆孔引流手術是CSDH最直接有效的方式，但其術后復發率高達9.2%～26.5%[2-3]。口服抗血小板和他汀類藥物等因素對CSDH術后復發的影響尚待進一步研究。因此，本研究旨在探索CSDH術后復發的相關危險因素，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧2010年6月～2016年12月在我院神經外科行CSDH鉆孔引流術后患者資料。入選標準[4]：①單側或雙側CSDH鉆孔引流術后；②手術過程順利；③隨訪期間經復查CT或MRI影像確診復發。排除標準：①術前合并顱內其他疾病；②術中或術后出現嚴重并發癥；③存在嚴重心肝肺腎等重要臟器疾病。

1.2 治療方法

采取局麻或全麻，行單孔鉆顱，硬膜下生理鹽水沖洗至清后，留置硬膜下引流管2～3 d后拔除。若為雙側血腫，則行雙側鉆孔引流。圍手術期管理：口服阿司匹林患者，術前5～7 d停服，若基礎疾病允許，則建議術后半個月恢復口服。使用他汀類藥物（阿托伐他汀，輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408，規格20 mg×7片），患者口服劑量為20 mg/d。

1.3 觀察指標

記錄患者的一般臨床特征（性別、年齡）、既往病史（糖尿病、高血壓）、是否口服阿司匹林、近期外傷史、CT或MRI影像資料（血腫密度是否均勻、厚度、單側/雙側）、是否口服他汀類藥物等。根據相關文獻資料[5]，因CSDH復發絕大部分為術后6個月內，本研究中所有患者術后均進行6個月隨訪。終點事件為CSDH術后復發，根據是否復發將術后患者分為復發組和非復發組。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用頻數和率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗。將單因素分析中P<0.10的因素進一步采用多因素Logistic回歸分析篩選獨立危險因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料和單因素分析

經篩選后共有408例患者記錄完整數據資料。408例患者中復發49例（12.0%）、非復發359例（88.0%），男性患者250例（61.3%）。所有患者入組時年齡42～89歲，平均（72.1±6.2）歲（表1）。

2.2 慢性硬膜下血腫復發的多因素Logistic回歸分析

將表1單因素分析中P<0.10的5個因素（包括年齡、是否口服阿司匹林、血腫密度、單/雙側血腫及是否口服他汀類藥物）納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡≥75歲、血腫密度不均勻和雙側血腫是CSDH術后復發的獨立危險因素（P<0.05），口服他汀類藥物是CSDH術后復發的保護性因素（表2）。

3 討論

慢性硬膜下血腫（CSDH）是陳舊性積血及其降解產物積聚于硬膜下腔，多見于老年人，頭部外傷是其最常見誘發因素。CSDH形成相關機制可能為局部持續性炎癥反應、血管異常新生和局部纖溶亢進[6]。鉆孔沖洗引流術是CSDH最常用的手術方法，但術后復發率仍然高達9.2%～26.5%[2]，術后血腫復發是導致患者預后不良的因素之一[7]。目前有研究認為高齡、CT中線移位、血腫量、雙側血腫等可能是其復發的危險因素[7-8]。本研究中CSDH術后復發率為12.0%，根據多因素分析，年齡≥75歲、血腫密度不均勻、雙側血腫是CSDH術后復發的獨立危險因素，服用他汀類藥物是保護性因素。

3.1 年齡與CSDH術后復發關系

高齡患者常合并腦萎縮，腦組織彈性差，術后腦組織膨起相對緩慢且困難，硬膜下腔間隙大。本研究顯示高齡患者CSDH術后復發率高，與先前研究相仿[2，9]。Ro HW等[10]亦發現高齡組（≥75歲）術后腦膨起率較低，且術后復發率較高。

3.2 血腫密度不均與CSDH術后復發關系

術前硬膜下血腫密度不均，說明腔內存在多次反復出血可能。Huang YH等[11]進行94例患者術前CT影像對比，其中有半數以上患者血腫量>100 mL，但結果發現CSDH 血腫量與術后復發無相關性，而術前血腫密度不均是CT影像中唯一與術后復發相關的危險因素。本研究亦發現術前血腫密度不均勻的復發風險是均勻患者的1.3倍。對于膜下血腫密度不均患者，若非緊急，延期手術可有效降低復發率。

3.3 單/雙側血腫與CSDH術后復發關系

雙側CSDH術后患者復發率高于單側，Huang YH等[12]研究隨訪98例CSDH患者，平均隨訪時間為（10.66±10.14）個月，其中單/雙側血腫術后復發率分別為7（9.59%）和25（28.00%），存在顯著性差異。早期的Torihashi K等[13]研究納入343 CSDH術后患者，經單因素和多因素分析，支持雙側血腫術后復發率高于單側，與本研究相仿。

3.4 口服阿司匹林與CSDH術后復發關系

阿司匹林在老年群體預防心血管疾病中得到廣泛使用，口服阿司匹林患者術前是否需停用、何時停、術后何時恢復口服以及是否增加術后復發率尚未達成共識。有研究支持口服阿司匹林增加術后復發率[14]，然而，Kamenova M等[15]回顧性研究750例CSDH術后患者，其中140例口服阿司匹林，術后復發率為13.6%，其中84.2%的復發時間位于術后42 d之內，隨著復服阿司匹林時間推遲，復發風險有所降低，但不存在顯著性統計學差異，研究者建議理想的恢復口服時間是術后42 d。本研究綜合考慮基礎疾病，評估使用阿司匹林的必要性，盡量推遲術后恢復口服時間，若無需繼續口服則停藥。根據本研究結果，術前停用5～7 d、術后半個月恢復口服不增加復發風險。

3.5 他汀類藥物與CSDH術后復發關系

近幾年有些研究表明，他汀類藥物對抗氧化應激、抗炎和抗血管異生等方面有調節作用，可用于CSDH治療[6]。傅楚華等[16]使用阿托伐他汀治療術后復發CSDH取得了明顯效果。Xu M[17]等使用阿托伐他汀20 mg/d成功治愈7例CSDH患者。Wang D等[18]入選23例保守口服阿托伐他汀患者，平均服藥約3個月，隨訪18個月，發現22例有明顯好轉。在本研究患者中，口服他汀類藥物復發率亦低于未口服者。但他汀類藥物治療CSDH的有效性仍有待進一步大規模的隨機對照研究。

其他可降低復發風險的治療還包括使用軟性神經內鏡清除血腫、口服地塞米松等[8，19-20]，但其療效可靠性尚需進一步研究。

根據本研究結果，慢性硬膜下血腫術后復發率高，年齡≥75歲、血腫密度不均、雙側血腫與CSDH術后復發密切相關，口服他汀類藥物可降低復發率。作為單中心的回顧性隊列研究，本研究存在一些局限性。因此，有必要開展大規模、隨機對照、前瞻性臨床研究，進一步評估CSDH術后復發相關危險因素。

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（收稿日期：2017-11-10）