心肺復蘇患者NF—κB亞基P65、TNF—α的變化及相關性分析

夏金明 賴登攀 何旋芳

[摘要] 目的 分析心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）患者心臟驟停（cardiac arrest，CA）時及自主循環恢復（restoration of spontaneous circulation，ROSC）后血漿核轉錄因子kappa B（nuclear factor kappa B，NF-κB）亞基P65、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）濃度的變化，并探討兩者的關系。 方法 收集行CPR后ROSC并存活≥24 h的 CA患者30例，分別于CA時、ROSC即刻和ROSC后2 h、8 h、12 h、24 h測定血漿NF-κB亞基P65、TNF-α水平，并進行相關性分析。 結果 CPR患者NF-κB亞基P65在ROSC即刻、2 h、8 h、12 h、24 h均高于CA時（P<0.05），且在12 h達到峰值，TNF-α在ROSC即刻、2 h、8 h、12 h、24 h均高于CA時（P<0.05），在8 h達到峰值，NF-κB亞基P65與TNF-α呈正相關關系（P<0.05）。 結論 CA患者CPR后出現炎癥反應，NF-κB亞基P65的活化可刺激TNF-α的釋放，ROSC后12 h內是心肺復蘇救治的關鍵時期。

[關鍵詞] 心臟驟停；心肺復蘇；炎癥反應；核轉錄因子kappa B

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）07-0027-04

[Abstract] Objective To analyze the plasma levels of NF-κB P65 and TNF-α in patients with cardiac arrest（CA）who underwent cardiopulmonary resuscitation（CPR） and had return of spontaneous circulation（ROSC），and investigate the correlation between them. Methods Medical records of 30 patients with CA who underwent CPR and had ROSC and survived more than 24 hours were collected，the plasma levels of NF-κB P65 and TNF-α were tested at CA， ROSC and 2 h，8 h，12 h，24 h after ROSC，and the correlation was analyzed. Results The plasma levels of NF-κB P65 at ROSC and 2 h，8 h，12 h，24 h after ROSC were higher than CA（P<0.05），and peaked at 12 h after ROSC. the plasma levels of TNF-α at ROSC and 2 h，8 h，12 h，24 h after ROSC were higher than CA（P<0.05），and peaked at 8 h after ROSC. Correlation analysis showed that NF-κB P65 was positively correlated with TNF-α（r=0.492，P<0.05）. Conclusion The inflammation occured in patients with CA who underwent CPR，the activation of NF-κB P65 could increase the release of TNF-α，within 12h after ROSC was the critical period in CPR.

[Key words] Cardiac arrest；Cardiopulmonary resuscitation；Inflammatory reaction；NF-κB

隨著人們生活條件的不斷提高，心腦血管病的發生率較前有了明顯上升，CA也同時成為急診比較常見的危重癥之一，且發病年齡趨于年輕化。CA患者死亡率、致殘率居高不下，嚴重影響著人們的生命安全和生活質量。雖然近年來CPR技術不斷改進，公眾自救意識不斷提高，相關知識普及程度也越來越廣泛，ROSC成功率較前明顯上升[1-2]，復蘇后綜合征的搶救和治療方面也有了更多的辦法，如亞低溫、干細胞移植、蛋白酶抑制劑、抗氧化應激損傷藥物、興奮性毒性氨基酸抑制劑等也相繼用于復蘇后綜合征的治療[3-5]，但均無法達到人們預想的效果，CA患者的預后仍處于一個較低的水平。

目前大量研究表明[6-9]，炎癥反應參與了復蘇后綜合征的發生、發展過程，且貫穿于病程的始終。我們在前期動物研究中[10-11]也發現心臟驟停動物在ROSC后血漿炎癥因子如TNF-α、IL-6等濃度有上升的趨勢，且在ROSC后8 h達到峰值。但其在心肺復蘇患者中的變化及對預后的影響程度目前尚不是很明確。本文通過對CPR患者CA時及ROSC后血漿NF-κB亞基P65、TNF-α的變化，探討其對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2017年6月我院急診科CA患者，將CPR成功并存活≥24 h者納入研究對象，剔除CA前一周患有感染者，并去除CPR后存活<24 h者。最后有30例患者符合納入條件，其中男17例，女13例，年齡30～90歲，平均（66.04±21.19）歲。CA原因：腦出血6例，呼吸衰竭5例，窒息4例，室顫3例，氣胸2例，高鉀血癥2例，心肌梗死2例，自縊、電擊傷各1例，病因不明確4例。

1.2 CA標準

①意識喪失；②大動脈搏動消失；③心電圖或心電監護示室顫、無脈性心電活動或心室靜止。

1.3 CPR措施

所有納入對象CA后立即按照2015版美國心臟協會與心血管急救指南進行標準CPR[12]，包括胸外心臟按壓、氣管插管、機械通氣，心電監護示室顫者立即予以電除顫，同時建立靜脈通道，應用復蘇藥物。

1.4 CPR成功標準

①觸及大動脈搏動；②出現自主心律；③收縮壓≥60 mmHg，并維持30 min以上。

1.5 觀察指標

30例研究對象均于CA時及ROSC即刻、2 h、8 h、12 h、24 h抽取外周靜脈血10 mL，采用酶聯免疫法（ELISA）檢測血漿NF-κB亞基P65、TNF-α水平。

1.6 統計學處理

采用SPSS18.0統計學軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用One-way ANOVA分析，兩兩比較采用SNK法；不同時間點數據比較采用重復測量資料的方差分析；采用Pearson相關分析評估血清NF-κB亞基P65與TNF-α的相關性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CPR患者NF-κB亞基P65、TNF-α的變化

CA患者經CPR后NF-κB亞基P65出現進行性升高，在ROSC后12 h達到峰值，隨后下降，于ROSC后24 h恢復到ROSC即刻時的水平。見表1、圖1。TNF-α在CPR后也進行性升高，在ROSC后8 h達到峰值，隨后下降，但ROSC后24 h又繼續升高。見表1、圖2。

2.2 CPR患者NF-κB亞基P65與TNF-α相關性分析

CA患者經CPR后NF-κB亞基P65、TNF-α均出現不同程度升高，兩者呈正相關關系（r=0.492，P<0.05）。見圖3。

3 討論

CA時患者全身缺血缺氧，有氧代謝中斷，無氧代謝增加，機體在神經、免疫、體液、內分泌等方面發生強烈應激反應，大量促炎細胞因子及炎癥介質生成，此外抗炎物質出現過度表達，導致兩者的平衡被打破，并發生級聯反應，導致全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發生[13]。Adrie C[8]等研究發現，CPR患者SIRS的發生率高達90.6%，是導致CPR最終死亡的主要危險因素。另外，缺血缺氧可導致腸道黏膜屏障功能下降，細菌失調，內毒素移位，加促SIRS的進程并加重其程度。CPR后機體恢復自主循環，全身又將遭受缺血再灌注損傷[14]，大量氧自由基生成，導致內皮細胞功能損傷、細胞內鈣超載、線粒體功能障礙，進一步促進炎癥反應的發生和發展，導致體內失控的過度SIRS[15]，引發復蘇后綜合征，最終導致多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。由此可見炎癥反應在CA的搶救和治療過程中扮演著重要角色。

NF-κB屬于NF-Kb/Rel家族的同源或異源二聚體蛋白，其廣泛存在于人體各種組織細胞內，是促炎細胞因子及炎癥介質表達的關鍵環節之一。其在哺乳動物體內包括NF-κB1（p50）、NF-κB2（p52）、RelA（p65）、RelB、c-Rel共五種亞基，其中NF-κB p65存在最廣泛，是其活性的主要形式。CPR患者歷經缺血、再灌注時其被廣泛激活[16-18]，導致細胞因子網絡的失衡，產生炎癥反應的瀑布效應，導致SIRS的發生。

Geppert A[19]及Gibson DG等[20]研究認為TNF-α是CA時產生最早的致炎細胞因子，不僅能引起器官損傷，還能活化NF-κB，刺激其他幾種細胞因子如IL-6、IL-8的生成，誘導細胞凋亡，放大其促炎性反應作用[21]。Ito T[9]等研究也發現在CPR成功即刻TNF-α開始升高，6 h達高峰，而其他促炎因子上升及達峰值時間相對較晚，也進一步證明TNF-α在CPR過程中起到核心作用。

本研究發現，心肺復蘇患者NF-κB亞基P65在ROSC即刻、2 h、8 h、12 h、24 h均高于CA時，2 h、8 h、12 h均高于ROSC即刻，而24 h與ROSC即刻無明顯差異，表明12 h內NF-κB亞基P65持續活化與過度表達，12 h后開始下降，24 h與ROSC無明顯差異，因此，12 h內是心肺復蘇救治的關鍵。TNF-α在ROSC即刻、2 h、8 h、12 h、24 h均高于CA時，8 h、24 h均高于ROSC即刻，2 h、12 h雖較ROSC即刻升高，但無明顯差異，表明TNF-α在CA應激時逐漸升高，8 h達到高峰，后因NF-κB亞基P65持續活化與過度表達，導致炎癥因子的級聯反應，產生瀑布效應，因此，24 h后再次升高，預后不良。通過相關性分析發現，NF-κB亞基P65與TNF-α有正相關關系，隨著NF-κB亞基P65的活化與過度表達，TNF-α釋放增加。

目前CA患者的預后仍不盡如人意，高致死率，高致殘率，嚴重影響人們的生命安全和生存質量，且治療措施有限，使CPR的預后難以有質的進步。我們的研究進一步證明了炎癥反應參與了CPR患者的致病過程，且占有重要的地位。運用抑制炎癥反應的藥物及措施是否會改善CA患者的預后，我們將在以后的實驗中繼續進行相關研究。

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（收稿日期：2017-11-17）