新輔助化療及營養支持治療胃癌合并幽門梗阻一例

楊東，鄭志超，趙巖，張濤，劉勇

胃癌是我國常見的消化道腫瘤之一，發病率、死亡率均較高，80%的患者確診時已為進展期，僅半數患者可獲根治性手術，且總體預后不良［1-2］。進展期遠端胃癌常伴有幽門梗阻，導致患者出現營養不良和生活質量下降［3］。進展期胃癌行新輔助化療可有效降期，并提高手術切除率，其已獲得高級別臨床證據［4-13］。進展期胃癌伴幽門梗阻，通常被認定為手術適應證，對于這部分患者采用直接手術治療，可能失去有效降期及根治性切除的機會。本例進展期胃癌伴幽門梗阻患者在多學科協作組（multidisciplinary team，MDT）討論后給予營養支持的同時試用新輔助化療，在改善患者營養不良的同時獲得了有效降期，幽門梗阻緩解，手術根治性切除的良好療效，故現將治療方法及體會總結如下。

1 病例報告

患者 男，63歲，主因嘔吐伴上腹不適2周，于2017年3月5日就診于我院。患者2周前出現上腹不適伴嘔吐，嘔吐物為進食食物，偶有反酸、燒心，無嘔血、黑便，于2017年2月24日就診于沈陽醫學院附屬第二醫院消化內科門診，胃鏡示：“胃竇近幽門見一潰瘍病變；表面有破潰、糜爛、出血；幽門變形，胃鏡無法通過”。病理示：“不排除未分化癌及淋巴瘤或組織細胞的炎癥反應”。為進一步診治，以“胃占位性病變，幽門梗阻”為診斷入我科。患者既往平素身體健康；否認家族腫瘤病史。入院查體：上腹部及臍周輕壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：血紅蛋白105 g/L；血鉀3.29 mmol/L；腫瘤標志物未見異常：糖類抗原12 524.3 U/mL，糖類抗原19 924.65 U/mL，癌胚抗原3.32 U/mL，甲胎蛋白11.01 U/mL。入院復查胃鏡檢查提示：“胃竇遠端見潰瘍性腫物假幽門形成，大小約5.0 cm×4.0 cm，病變下緣累及幽門，胃鏡無法通過”。病理活檢提示：“胃竇低分化腺癌”。超聲胃鏡檢查提示：胃竇病變處胃壁破壞代之以低回聲腫塊影，回聲不均勻，腫物侵透漿膜層，胃周可見腫大淋巴結影。增強CT示：胃竇占位，胃壁漿膜面毛糙，胃周多發腫大淋巴結，見圖1。入院診斷“胃惡性腫瘤（T4aN+M0Ⅲ期）、幽門梗阻”，患者整體營養狀況主觀評估（PG-SGA）評分7分，營養風險篩查表（NRS 2002）評分3分。經MDT討論后，入院第10天在營養支持治療基礎上給予新輔助化療，獲知情同意后，給予化療（XELOX方案，卡培他濱1 000 mg/m2，奧沙利鉑130 mg/m2，體表面積：1.78 m2）及鼻空腸營養管腸內營養支持治療，治療1周期后患者自行拔除營養管，經口進食無不適。治療2周期后復查胃鏡：胃竇病變局部可見瘢痕樣改變，胃鏡可通過。增強CT：與治療前對比，胃竇病灶變薄，胃周腫大淋巴結較前縮小。根據腫瘤緩解標準RESIST 1.1進行評估疾病達部分緩解（PR）。考慮患者目前治療有效，繼續行化療，2周期后復查胃鏡：胃竇可見結節樣改變，局部可見瘢痕樣改變。增強CT：胃竇病灶進一步縮小，胃周淋巴結進一步縮小。疾病評估達PR，依據病情于2017年7月11日全麻下行根治性遠端胃大部切除，Billroth-Ⅱ式消化道重建。術后恢復順利，術后病理：胃竇腺癌，低分化，浸潤漿膜，化療后反應TRG2 級（Mandard 系統［14］），Lauren 分型：彌漫型，淋巴結見轉移癌 4/37。免疫組織化學染色：CK（+），CK8/18（+），Vim（-），Ki67約20%～30%（+）。術后繼續給予輔助化療4周期（XELOX方案，卡培他濱1 000 mg/m2，奧沙利鉑130 mg/m2，體表面積：1.75 m2）。術后3個月復查胃鏡：胃畢-Ⅱ式術后，殘胃體黏膜充血，吻合口黏膜光滑，吻合口通暢。增強CT：胃術后改變，腹部可見多處吻合口影，左腹部結構稍紊亂，胃周、肝門未見腫大淋巴結。

Fig.1 Imaging comparison before and after neoadjuvant chemotherapy圖1 新輔助化療前后影像學對比

2 討論

進展期胃癌伴幽門梗阻通常被認為是手術適應證。自從1989年將新輔助化療用于治療晚期胃癌患者以來，隨著大量高級別臨床試驗結果的發表，目前新輔助化療在國際上已經成為進展期胃癌綜合治療的主要手段，并取得顯著的療效，而且新輔助化療并不會增加手術并發癥的發生率［4-13］。胃癌伴幽門梗阻的患者采用直接手術治療，可能失去有效降期及根治性切除的機會，但患者多在入院時已不能正常進食，存在明顯營養風險，很難耐受新輔助化療。有研究報道營養支持可以明顯改善胃癌伴幽門梗阻患者的營養狀態，提高其生活質量，有助于新輔助化療的實施［15］。隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡下置入鼻腸營養管、金屬支架等，使得幽門梗阻患者能夠獲得確切營養支持，特別是腸內營養支持（enteral nutrition，EN）［16］。EN 具有保護腸黏膜屏障功能、減少細菌易位、促進患者胃腸道功能恢復、預防腸源性感染的作用［17］，因而是優先推薦的營養支持方式。準確評估患者的營養狀態可干預制訂相應的營養治療方案，提高患者生活質量，改善預后［18］。目前評估患者營養狀態的方法很多，而對于腫瘤患者來說，美國營養師協會（ADA）、中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦應用PG-SGA評估法。

基于上述研究，本例患者入院時PG-SGA評分為7分，按照營養風險評估已達中度營養風險，應進行營養支持治療，并在內鏡技術的支持下給予腸內營養治療。在給予營養支持的同時試用新輔助化療，與既往直接手術的病例比較，此例患者在改善營養不良的同時獲得了有效降期，幽門梗阻緩解，手術根治性切除的良好療效。本例患者新輔助化療期間未出現明顯化療不良反應，術后未出現明顯并發癥，這與治療前給予腸內營養有直接關系，與相關文獻報道結果一致［15-17］。本例報告局限之處在于，營養指標、手術并發癥、病理緩解率等指標均為近期指標，生存率、無病生存率等遠期指標并未涉及，仍有待隨訪進一步驗證。

［1］Jiao X，Zhou Y.Investigation of the potential role of preoperative chemotherapy in treatment for gastric cancer with outlet obstruction［J］.Mol Clin Oncol，2015，3（5）：1177-1183.doi：10.3892/mco.2015.587.

［2］孫元水，許曉東，胡俊峰，等.新輔助化療聯合營養支持在胃癌伴幽門梗阻患者的應用［J］.中華醫學雜志，2014，94（8）：584-586.Sun YS，Xu XD，Hu JF，et al.Efficacies of neoadjuvant chemotherapy plus nutritional support in advanced gastric cancer complicated with pylori obstruction［J］.Natl Med J China，2014，94（8）：584-586.doi：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.08.007.

［3］Thirion PG，Michiels S，Le Maitre A，et al.Individual patient data based meta-analysis assessing pre-operative chemotherapy in resectable oesophageal carcinoma［J］.Asco Meeting Abstracts，2007，25（18）：4512.

［4］Xu AM，Huang L，Liu W，et al.Neoadjuvant chemotherapy followed by surgery versus surgery alone for gastric carcinoma：systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.PLoS One，2014，9（1）：e86941.doi：10.1371/journal.pone.0086941.

［5］Yoshikawa T，Tanabe K，Nishikawa K，et al.Induction of a pathological complete response by four courses of neoadjuvant chemotherapy for gastric cancer：early results of the randomized phase Ⅱ COMPASS trial［J］.Ann Surg Oncol，2014，21（1）：213-219.doi：10.1245/s10434-013-3055-x.

［6］Cho H，Nakamura J，Asaumi Y，et al.Long-term survival outcomes of advanced gastric cancer patients who achieved a pathological complete response with neoadjuvant chemotherapy：a systematic review of the literature［J］.Ann Surg Oncol，2015，22（3）：787-792.doi：10.1245/s10434-014-4084-9.

［7］Yoshikawa T，Rino Y，Yukawa N，et al.Neoadjuvant chemotherapy for gastric cancer in Japan：a standing position by comparing with adjuvant chemotherapy［J］.Surg Today，2014，44（1）：11-21.doi：10.1007/s00595-013-0529-1.

［8］Sherman KL，Merkow RP，Bilimoria KY，et al.Treatment trends and predictors of adjuvant and neoadjuvant therapy for gastric adenocarcinoma in the United States［J］.Ann Surg Oncol，2013，20（2）：362-370.doi：10.1245/s10434-012-2552-7.

［9］Wilke H，Preusser P，Fink U，et al.Preoperative chemotherapy in locally advanced and nonresectable gastric cancer：a phaseⅡstudy with etoposide，doxorubicin，and cisplatin［J］.J Clin Oncol，1989，7（9）：1318-1326.doi：10.1200/JCO.1989.7.9.1318.

［10］Tsuburaya A，Mizusawa J，Tanaka Y，etal.Neoadjuvant chemotherapy with S-1 and cisplatin followed by D2 gastrectomy with para-aortic lymph node dissection for gastric cancer with extensive lymph node metastasis［J］.Br J Surg，2014，101：653-660.doi：10.1002/bjs.9484.

［11］Hirakawa M，Sato Y，Ohnuma H，et al.A phase Ⅱ study of neoadjuvant combination chemotherapy with docetaxel，cisplatin，and S-1 for locally advanced resectable gastric cancer：Nucleotideexcision repair（NER）as potential chemoresistance marker［J］.Cancer Chemother Pharmacol，2013，71：789-797.doi：10.1007/s00280-013-2073-5.

［12］Valenti V，Hemandez-Lizoaln JL，Beorlegui MC，et al.Morbidity，mortality，and pathological response in patients with gastric cancer preoperatively treated with chemotherapy or chemoradiotherapy［J］.J Surg Oncol，2011，104：124-129.doi：10.1002/jso.21947.

［13］Conroy T，Galais MP，Raoul JL，et al.Definitive chemoradiotherapy with FOLFOX versus fluorouracil and cisplatin in patients with oesophageal cancer（PRODIGE5/ACCORD17）：final results of a randomised，phase 2/3 trial［J］.Lancet Oncol，2014，15（3）：305-314.doi：10.1016/S1470-2045（14）70028-2.

［14］Mandard AM，Dalibard F，Mandard JC，et al.Pathologic assessment oftumorregression afterpreoperative chemoradiotherapy of esophageal carcinoma.Clinicopathologic correlations［J］.Cancer，1994，73（11）：2680-2686.

［15］Wang ZM，Li GL，Wang ZL，et al.Application of enteral nutrition support in patients with gastric cancer with outlet obstruction［J］.J Med Postgrad，2010，23：1182-1183.

［16］Fiori E，Lamazza A，Demasi E，et al.Endoscopic stenting for gastric outlet obstruction in patients with unresectable antro pyloric cancer.Systematic review of the literature and final results of a prospective study.The point of view of a surgical group［J］.Am J Surg，2013，206（2）：210-217.doi：10.1016/j.amjsurg.2012.08.018.

［17］Li B，Liu HY，Guo SH，et al.Impact of early postoperative enteral nutrition on clinical outcomes in patients with gastric cancer［J］.Genet Mol Res，2015，14（2）：7136-7141.doi：10.4238/2015.June.29.7.

［18］Choi WJ，Kim J.Nutritional care of gastric cancer patients with clinical outcomes and complications：A review［J］.Clin Nutr Res，2016，5（2）：65-78.doi：10.7762/cnr.2016.5.2.65.