醫(yī)保“四重奏”，唱響泉州百姓健康保障交響曲

戴曉瑩

一重奏

醫(yī)保

發(fā)布多項醫(yī)保新政 保障參保人待遇

“感謝精準扶貧醫(yī)療疊加保險政策，讓我們家大大減輕了負擔。”來自安溪白瀨鄉(xiāng)的許女士連聲道謝，原來，許女士的母親2017年10月份被查出患了直腸癌，10月12日到泉州一院住院治療，10月30日出院，總共花了4.1萬余元，本來報銷完后自己還要支付1.8萬元，農(nóng)村居民建檔立卡貧困人口精準扶貧醫(yī)療疊加保險2道補助又幫他們減免了1.62萬元，這樣他們自己只支付了1000多元，這對他們來說無疑就是雪中送炭。

這是泉州市醫(yī)保局近一年來取得成效的一個縮影。據(jù)介紹，精準扶貧疊加保險政策自2017年7月1日實施以來，截至11月底，全市共有15714人次享受到補助，其中第一道補助52.94萬元，第二道補助96.69萬元，補助金額合計149.62萬元。

除了精準扶貧疊加保險政策，出臺城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保普通門診、特殊門診統(tǒng)籌等配套實施意見，健全和完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大病保障體系，探索開展醫(yī)保跨省異地結(jié)報、流動人群異地就醫(yī)費用雙向代結(jié)報……一年來，泉州市醫(yī)保局動作頻頻，給居民提供了更優(yōu)質(zhì)、更周到的醫(yī)療保障服務(wù)。

（一）城鄉(xiāng)居民一體化

2017年6月，泉州市醫(yī)保局以市政府名義下發(fā)《泉州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化暫行規(guī)定》，推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策“六統(tǒng)一”。政策將從2018年1月1日起正式實行。

《規(guī)定》明確將泉州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合統(tǒng)稱為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”，實行“六統(tǒng)一”，即：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理，并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。2018年泉州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費標準為180元/人，政府補助標準不低于450元/人。

一體化后，參保居民用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》《基本醫(yī)療保險診療目錄》《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準目錄》及其支付標準等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

在保障年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保最高支付限額為15萬元，加上大病保險最高支付25萬元，年度最高可報銷40萬元。

（二）門診特殊病種和項目

2017年9月份，泉州市醫(yī)保局出臺《泉州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保特殊門診報銷管理實施方案（試行）》，門診特殊病種和治療項目達到38種，比原來的21種增加了17種。政策將從2018年1月1日起正式實行。

門診特殊病種的診斷和確定，由二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)的相應(yīng)臨床科室副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）作出，并由定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明書，最后經(jīng)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認。由參保居民在全市范圍內(nèi)選擇1-2家定點醫(yī)院作為本人門診特殊病種指定醫(yī)院，各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后，發(fā)放《泉州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種診療證》，作為參保居民就醫(yī)、結(jié)算憑證。門診特殊病種在審批有效期內(nèi)原則上不得更改指定醫(yī)院。

自醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認之日起，首次確認有效期為1年，逾期自動失效，如病情需要，必須按規(guī)定辦理延期確認手續(xù)。

（三）普通門診統(tǒng)籌

2017年10月份，泉州市醫(yī)保局制定出臺《泉州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌實施方案（試行）》，該政策從2018年1月1日起實行。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)為基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）以及實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)人、財、物一體化管理并通過驗收合格的村衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。參保居民到定點基層醫(yī)療機構(gòu)看普通門診，報銷不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用按70%報銷，全年累計可報銷費用由400元調(diào)整為600元（含家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費、按比例自付費用）。

參保居民在納入定點的村級醫(yī)療機構(gòu)看普通門診，報銷不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用按50%報銷，單次報銷封頂線為10元/人次，全年統(tǒng)籌基金累計最高支付限額50元/人。按照醫(yī)改方案要求開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的試點縣（市、區(qū)），由醫(yī)保基金承擔70元/人的簽約服務(wù)費，從參保對象普通門診統(tǒng)籌額度內(nèi)列支，與普通門診共用一個封頂線，實行按人頭總額包干付費，在簽約居民到定點基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診時支付。簽約年度內(nèi)按四個季度折算醫(yī)保基金支付的簽約服務(wù)費用，不滿一季度的按一季度收取。

（四）大病保障統(tǒng)籌

2017年10月份，泉州市醫(yī)保局制定下發(fā)《關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保大病保險有關(guān)工作的通知》。該政策從2018年1月1日起實行。

當參保人員扣除基本醫(yī)保報銷后，個人年度累計自付的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，超過市統(tǒng)計部門公布的上一年度全市農(nóng)村居民人均可支配收入，即進入大病保險統(tǒng)籌報銷。

一個結(jié)算年度內(nèi)，參保居民發(fā)生自付的范圍內(nèi)費用，扣除統(tǒng)計部門公布的上一年度全市農(nóng)村居民人均可支配收入的部分（以下簡稱可報銷費用總額），按下列辦法由大病保險統(tǒng)籌基金實行分段階梯式賠付：

第一段：大病保險實際報銷金額≤5萬元的，由大病保險基金賠付可報銷費用總額的55%；第二段：5萬元＜大病保險實際報銷金額≤15萬元的，由大病保險基金賠付可報銷費用總額的65%；第三段：15萬元＜大病保險實際報銷金額≤25萬元的，由大病保險基金賠付可報銷費用總額的75%。

參保居民年度累計獲得大病保險統(tǒng)籌最高支付限額為25萬元/人。城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保大病保險管理服務(wù)實行“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

（五）精準扶貧醫(yī)療疊加保險

2017年7月1日泉州市實施精準扶貧醫(yī)療疊加保險政策，為泉州市建檔立卡貧困人口增加兩道醫(yī)療補助（救助）政策。《方案》明確，保障對象包括2016年精準識別建檔立卡農(nóng)村貧困人口和新增建檔立卡農(nóng)村貧困人口。《方案》實施后，保障對象在享受基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三層保障基礎(chǔ)上，再享受精準扶貧醫(yī)療疊加保險，主要包括2道補助。

“第一道”補助針對保障對象在省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診特殊病種和住院醫(yī)療費用（簡稱“目錄內(nèi)”醫(yī)療費用），在基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，由精準扶貧醫(yī)療疊加保險采取雙上限控制的方法對“目錄內(nèi)”醫(yī)療費用予以補助。

“第二道”救助主要對保障對象中，患兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病等13種重大疾病的患者，進行集中救治。

（六）跨省異地結(jié)報

2017年6月30日，泉州市醫(yī)保局如期開通第一批4家試點醫(yī)院異地聯(lián)網(wǎng)服務(wù)，目前，泉州市二級以上公立醫(yī)院和較具規(guī)范民營醫(yī)院都已納入全國聯(lián)網(wǎng)范圍，共有26家醫(yī)院實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)及時結(jié)算。其他省市的職工參保人員只要參保正常且進行了異地備案，都可在這8家醫(yī)院持社保卡進行異地住院費用直接結(jié)算。

同時，泉州市醫(yī)保局探索總結(jié)晉江市新農(nóng)合利用異地商會設(shè)立醫(yī)保代結(jié)報服務(wù)點經(jīng)驗，推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地代結(jié)報工作。具體結(jié)報方式分成兩種：一是通過異地泉籍商會設(shè)立代結(jié)報服務(wù)點，實現(xiàn)泉州戶籍外出經(jīng)商務(wù)工人員異地就醫(yī)結(jié)報服務(wù)。二是通過建立異地醫(yī)保經(jīng)辦協(xié)商制度，實現(xiàn)泉州外來經(jīng)商務(wù)工人員在泉就醫(yī)結(jié)報服務(wù)。

目前已與重慶、廣東、山西、陜西、云南等地簽訂服務(wù)協(xié)議，實現(xiàn)跨省異地結(jié)報目標，其中，新晉江人跨省異地結(jié)報點4個，晉江戶籍參合人員跨省異地結(jié)報點5個。

二重奏

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥

規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)行為加強定點機構(gòu)行業(yè)管理

為進一步規(guī)范泉州市定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，維護參保人員合法權(quán)益，泉州市醫(yī)保局采取醫(yī)保、醫(yī)師管理和定點醫(yī)藥機構(gòu)“三函兩牌”等舉措加強定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管工作。據(jù)了解，此舉為全省首創(chuàng)。同時成立全省乃至全國第一個醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)協(xié)會，加強醫(yī)保定點機構(gòu)行業(yè)管理。

（一）“三函兩牌”加強定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管

2017年4月份， 泉州市醫(yī)保局對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反《中華人民共和國社會保險法》和基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定的行為，視情節(jié)采取“三函兩牌”監(jiān)管措施予以糾錯。

對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議不夠到位，可能出現(xiàn)違規(guī)行為苗頭，或在自查中發(fā)現(xiàn)問題并主動報告的，該局發(fā)放關(guān)注函。對定點醫(yī)藥機構(gòu)不完全履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對發(fā)現(xiàn)疑似不合理的診療、住院、用藥、收費等行為的，該局發(fā)放提醒函。對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，不按照規(guī)范提供醫(yī)療保障服務(wù)，情節(jié)輕微的，該局發(fā)放警示函。

此外，定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，不按照規(guī)范提供醫(yī)療保障服務(wù)，造成醫(yī)療保障基金多支付，情節(jié)較重的，泉州市醫(yī)保局以黃牌的方式給予警告。定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，不按照規(guī)范提供醫(yī)療保障服務(wù)，造成醫(yī)療保障基金多支付，情節(jié)嚴重的，泉州市醫(yī)保局將以紅牌的方式對其實施暫停定點醫(yī)藥機構(gòu)資格。

據(jù)介紹，2017年4月28日實施以來，泉州市共發(fā)出關(guān)注函172張，提醒函203張，警示函184張，黃牌34張，紅牌93張，被實施暫停或取消定點資格93家。

（二）全省首個醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理服務(wù)協(xié)會

2017年7月份，泉州市泉港區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理服務(wù)協(xié)會成立。據(jù)了解，這是全省乃至全國第一個醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)協(xié)會，在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理上具有里程碑的意義，標志著泉州市醫(yī)保定點機構(gòu)行業(yè)誠信經(jīng)營、公平競爭、自律管理工作進入了一個新的發(fā)展階段。

據(jù)介紹，協(xié)會成立后將充分發(fā)揮行業(yè)指導(dǎo)、自律、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、約束、維權(quán)等作用，嚴格規(guī)范經(jīng)營行為，支持開展合法、公平、有序的行業(yè)競爭，反對無序、惡性競爭和其他采取不正當手段的業(yè)務(wù)競爭行為。加強與主管部門的溝通交流，主動銜接，確保泉州市各項醫(yī)保政策的落地執(zhí)行。

協(xié)會還將定期組織醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員進行法律法規(guī)知識和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高專業(yè)服務(wù)能力和水平。強化行業(yè)的社會責任意識，開展義務(wù)診療服務(wù)和其他公益志愿等活動。目前，其他縣（市、區(qū)）爭相效仿，積極推進行業(yè)自律管理。

三重奏

關(guān)鍵詞：藥價

成立陽光藥采聯(lián)盟 藥價下降群眾受益

2017年，福建省在全國第一個開展以醫(yī)保支付結(jié)算為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價陽光采購，為推動醫(yī)保體制改革向縱深發(fā)展增加籌碼。泉州市醫(yī)保局在全省率先建立藥品陽光采購聯(lián)盟，通過引導(dǎo)泉州市第一醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、泉州市中醫(yī)院等10家醫(yī)院共同牽頭組建泉州市藥品聯(lián)合限價陽光采購聯(lián)盟，成立陽光藥采聯(lián)盟辦公室，由上述10家醫(yī)院各抽調(diào)專職人員集中辦公。鼓勵全市其余255家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)加入聯(lián)盟，充分發(fā)揮泉州市醫(yī)療需求體量大的特點，指導(dǎo)藥采聯(lián)盟在省級16693個掛網(wǎng)藥品目錄、價格的基礎(chǔ)上，經(jīng)報價、遴選、公示和公布、確定清單、簽訂合同等5個步驟，由藥采聯(lián)盟根據(jù)臨床用藥需求，遴選出4298個市級藥品目錄。

陽光藥采聯(lián)盟負責在我省掛網(wǎng)價格的基礎(chǔ)上，進一步與企業(yè)進行談判，通過二次議價，進一步降低藥品采購成本，減輕群眾負擔。據(jù)統(tǒng)計，競爭性藥品平均降價7.73%，非競爭性藥品平均降價0.69%，基礎(chǔ)輸液平均降價19.23%，血液制品平均降價1.36%。泉州市藥采聯(lián)合談判遴選目錄品規(guī)齊全、降價充分、貨源穩(wěn)定，受到業(yè)界肯定。

四重奏

關(guān)鍵詞：信息

成立首個地市級信息中心開通微信繳費功能

為加快推進醫(yī)保信息化軟件建設(shè)，9月1日上午，市醫(yī)療保障管理局信息中心成立大會在泉州市正骨醫(yī)院科研教學(xué)樓召開。據(jù)了解，這是全省第一個地市級信息中心，將負責全市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的規(guī)劃、建設(shè)建議，以及信息系統(tǒng)的改造和提升工作，提供各種人才資源支持和信息化技術(shù)支撐，保障泉州市醫(yī)療保障管理信息系統(tǒng)各項工作的有序推進。

同時，泉州市醫(yī)保局積極創(chuàng)新 “互聯(lián)網(wǎng) +醫(yī)保”服務(wù)模式，主動打通服務(wù)參保群眾的“最后一公里”，于12月8日在全市開通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保微信繳費功能，居民足不出戶就可以通過微信進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費，為全市600多萬城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人員提供優(yōu)質(zhì)便民的信息服務(wù)。

展望未來，泉州市財政局、泉州市醫(yī)保局副局長肖惠中信心滿滿：“我們將認真組織學(xué)習(xí)黨的十九大精神，以習(xí)近平總書記所作工作報告為指引，不忘初心、牢記使命，立足本職、兢兢業(yè)業(yè)。下一步，我們將推進醫(yī)保支付方式改革，擴大異地結(jié)報受益范圍，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)項目價格，加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，推進醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，扎實推進醫(yī)療保險精準扶貧工作，不斷增強參保群眾對基本醫(yī)保工作的獲得感。