改進(jìn)血脂檢驗(yàn)報(bào)告單對(duì)門(mén)診患者調(diào)脂治療知識(shí)掌握以及遵醫(yī)行為的影響

郭燕冰，龔艷霞

(1、平頂山市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 平頂山 467000；2、南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473058)

血脂異常是一類(lèi)常見(jiàn)的疾病，患者體內(nèi)脂蛋白代謝異常，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低等。血脂異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素之一，是冠心病與缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1，2]。在我國(guó)血脂異常的發(fā)生率高，并且有逐漸上升的趨勢(shì)，與我國(guó)人民生活水平明顯提高、飲食習(xí)慣發(fā)生改變等原因有密切關(guān)系。目前臨床上血脂檢驗(yàn)報(bào)告單主要根據(jù)參考區(qū)間將參考區(qū)間以外的檢驗(yàn)結(jié)果以箭頭形式來(lái)提示升高或降低，這在一定程度上影響了患者對(duì)血脂檢驗(yàn)結(jié)果的理解，進(jìn)而影響隨后的調(diào)脂治療。我國(guó)2006年進(jìn)行了第二次臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究，結(jié)果顯示我國(guó)臨床血脂達(dá)標(biāo)率有顯著地提到，但是總體上現(xiàn)狀并不十分樂(lè)觀(guān)，總體達(dá)標(biāo)率較低，并且危險(xiǎn)分層越高者達(dá)標(biāo)率越低[3]。我國(guó)2010年發(fā)表了《提高臨床血脂控制達(dá)標(biāo)率的專(zhuān)家建議》[4]，提出改進(jìn)臨床血脂檢驗(yàn)報(bào)告方式，以提高血脂達(dá)標(biāo)率。本研究旨在分析改進(jìn)血脂檢驗(yàn)報(bào)告單后門(mén)診患者調(diào)脂治療知識(shí)和行為的改變情況。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們醫(yī)院于2017年1月開(kāi)始對(duì)血脂化驗(yàn)單報(bào)告進(jìn)行了改進(jìn)。分別選擇2016年10-12月（A組，改進(jìn)前）與2017年1-3月（B組，改進(jìn)后）在內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等與調(diào)脂治療相關(guān)科室門(mén)診就診的患者為研究對(duì)象。A組共有712例患者納入研究，B組共有733例患者納入研究，兩次為單獨(dú)抽樣。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲，在近1年內(nèi)行血脂檢查，符合以下任一項(xiàng)者：⑴冠心病、缺血性卒中、糖尿病病史，且LDL-C≥2.59mmol/l或者 TC≥4.14mmol/l；⑵高血壓，且 LDL-C≥3.37mmol/l或者 TC≥5.18mmol/l； ⑶LDL-C≥4.14mmol/l或TC≥6.22mmol/l；⑷正在服用調(diào)脂藥物治療者。排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，不同意參加本次研究的患者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 血脂檢驗(yàn)報(bào)告單改進(jìn)方法 改進(jìn)前，血脂檢驗(yàn)報(bào)告單僅僅為報(bào)告結(jié)果，有正常參考區(qū)間，患者檢測(cè)結(jié)果，用箭頭表示上升或者下降等異常。改進(jìn)后，在檢驗(yàn)報(bào)告單背面補(bǔ)充血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)，血脂異常危險(xiǎn)分層方案，血脂異常患者需要進(jìn)行調(diào)脂治療的TC與LDL-C值以及調(diào)脂治療的目標(biāo)值。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 評(píng)價(jià)方法 ⑴查閱化驗(yàn)單，登記血脂水平，記錄既往服藥史，核對(duì)病歷本中醫(yī)生處方。⑵采用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。一般資料及臨床資料內(nèi)容包括年齡、文化程度、合并癥、糖尿病及家族史、吸煙史、醫(yī)療費(fèi)用情況、早發(fā)冠心病家族史等，血脂水平與正在服用的調(diào)脂藥物。⑶血脂報(bào)告單實(shí)用性調(diào)查：拿到報(bào)告單后是否仔細(xì)閱讀結(jié)果，報(bào)告單對(duì)了解病情是否有幫助；讓患者自我評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層，研究者再按照《指南》中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，比較兩者一致性；調(diào)查患者對(duì)“不同人不同血脂目標(biāo)值”認(rèn)知率；調(diào)查患者對(duì)達(dá)標(biāo)值的知曉率；兩組患者服用調(diào)脂藥物情況。⑷于納入研究后1個(gè)月評(píng)價(jià)患者依從度（Morisky scale問(wèn)卷）：是否曾經(jīng)忘記吃調(diào)脂藥；對(duì)吃調(diào)脂藥物這件事是否有時(shí)會(huì)漫不經(jīng)心；當(dāng)覺(jué)得病情改善后是否會(huì)停止吃調(diào)脂藥；有時(shí)覺(jué)得吃調(diào)脂藥物后情況更糟是否會(huì)自行停止，4個(gè)問(wèn)題均為“否”則為依從性好，有1個(gè)為“是”則依從性一般，有2個(gè)為“是”則依從性查。調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)率計(jì)算：治療維持期最后一次血脂水平達(dá)到目標(biāo)值例數(shù)/所研究患者總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組報(bào)告單有用性比較 見(jiàn)表2。B組認(rèn)為報(bào)告單有用的比例顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組報(bào)告單有用性以及調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)率比較

2.2 患者調(diào)脂治療知識(shí)評(píng)價(jià) 見(jiàn)表3。在本次研究中，B組了解危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)比例顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者對(duì)不同危險(xiǎn)分層不同調(diào)脂治療目標(biāo)的掌握情況優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組不同危險(xiǎn)分層者對(duì)自身危險(xiǎn)分層與實(shí)際危險(xiǎn)分層判斷一致性比較 見(jiàn)表4。B組不同危險(xiǎn)分層者對(duì)自身危險(xiǎn)分層與實(shí)際危險(xiǎn)分層判斷的一致性顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者遵醫(yī)囑服用調(diào)脂藥物情況比較 見(jiàn)表5。B組低危、中危者服用調(diào)脂藥物的比例顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組總的服用調(diào)脂藥物的比例也顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組正在服藥者調(diào)脂治療依從性及治療達(dá)標(biāo)率比較 A組有366例患者服用調(diào)脂藥物，其中183例依從性好，占50.0%；B組483例患者服用調(diào)脂藥物，其中388例依從性好，占80.3%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組治療達(dá)標(biāo)率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表3 患者調(diào)脂治療知識(shí)評(píng)價(jià)（%）

表4 兩組不同危險(xiǎn)分層者對(duì)自身危險(xiǎn)分層與實(shí)際危險(xiǎn)分層判斷一致性比較

表5 兩組患者遵醫(yī)囑服用調(diào)脂藥物情況比較（%）

表6 兩組正在服藥者調(diào)脂治療依從性及治療達(dá)標(biāo)率比較（%）

3 討論

隨著人們生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)高脂血癥的發(fā)病率呈上升勢(shì)。我國(guó)在2006年進(jìn)行了第二次臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究，雖然總體上血脂達(dá)標(biāo)率有所升高，但仍不樂(lè)觀(guān)，并且結(jié)果顯示危險(xiǎn)分層越高達(dá)標(biāo)率越低。認(rèn)識(shí)到我國(guó)臨床血脂達(dá)標(biāo)率的嚴(yán)峻形勢(shì)，推動(dòng)中國(guó)成人血脂異常防治指南的落實(shí)，提高血脂控制達(dá)標(biāo)率，對(duì)預(yù)防相關(guān)心腦血管疾病具有重要的臨床意義。當(dāng)前臨床實(shí)踐與指南要求存在差距，例如臨床實(shí)踐上對(duì)調(diào)脂治療是否達(dá)到要求的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，對(duì)調(diào)脂知識(shí)及技能了解掌握不足，門(mén)診、住院患者對(duì)血脂異常的認(rèn)識(shí)不夠，治療率較低，改善生活方式等非藥物治療在臨床上推廣不到位，與指南要求相差較大，臨床調(diào)脂治療后的安全監(jiān)測(cè)做得不到位，臨床血脂檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單未能達(dá)到指南的要求，高危以及極高危患者調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)率較低，患者長(zhǎng)期依從性較差等[5]。

目前的研究已經(jīng)證實(shí)高膽固醇血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是LDL-C與冠心病的發(fā)生具有密切的相關(guān)性，降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇能夠降低心血管疾病的發(fā)生率、致殘率、死亡率[6，7]。 有研究顯示，加大調(diào)脂力度，將LDL-C降低至更低的水平，患者的臨床獲益則更大[8，9]。對(duì)于血脂異常的患者，臨床獲益主要來(lái)自L(fǎng)DL-C水平的降低，患者心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)過(guò)調(diào)脂治療后LDL-C水平具有密切的相關(guān)性[10，11]。因此，指南中根據(jù)不同患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)制定了不同的調(diào)脂目標(biāo)值，以期使患者根據(jù)自身情況通過(guò)治療獲得最大的臨床效益。指南中指出飲食治療、改善生活方式是調(diào)脂治療的基礎(chǔ)方法[12]。但是目前臨床上普遍存在醫(yī)生針對(duì)患者生活方式的指導(dǎo)較少，仍然停留在囑咐多吃素少吃油膩的水平，亟須加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣傳教育[13]。在飲食、生活習(xí)慣干預(yù)的基礎(chǔ)上規(guī)范使用藥物治療。對(duì)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)、血脂水平、合并癥、飲食生活習(xí)慣情況等進(jìn)行個(gè)體化綜合評(píng)估，在此基礎(chǔ)上選擇合理的藥物以及劑量，通過(guò)個(gè)體化干預(yù)，積極實(shí)現(xiàn)對(duì)高危、極高危患者血脂異常的有效控制[14]。

加強(qiáng)宣傳教育，提高患者對(duì)血脂異常、心血管病危害的認(rèn)識(shí)，對(duì)于患者重視自身血脂水平異常，積極治療，提高其治療依從性具有重要的臨床意義[15]。血脂檢驗(yàn)報(bào)告單是患者了解自身血脂水平的重要渠道。以往的報(bào)告單主要包括檢查項(xiàng)目，正常區(qū)間，患者檢查結(jié)果，用箭頭表示與正常水平是升高或者下降，缺點(diǎn)是缺乏危險(xiǎn)分層，不能很好執(zhí)行指南中對(duì)于不同危險(xiǎn)分層的人群血脂控制水平不同的指導(dǎo)，因此改進(jìn)前的化驗(yàn)單并不能精確向患者反映自身是否存在血脂異常，是否需要進(jìn)行調(diào)脂治療。經(jīng)過(guò)改進(jìn)后，在血脂檢驗(yàn)報(bào)告單背面補(bǔ)充了血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)，血脂異常危險(xiǎn)分層方案，血脂異常患者需要進(jìn)行調(diào)脂治療的TC與LDL-C值以及調(diào)脂治療的目標(biāo)值。這是一種向患者進(jìn)行相關(guān)健康宣教的途徑，并且更為直觀(guān)，患者拿到報(bào)告單后即可對(duì)照?qǐng)?bào)告單后的危險(xiǎn)層級(jí)對(duì)自己進(jìn)行初步評(píng)估，即便不了解危險(xiǎn)層級(jí)劃分，也會(huì)了解到不同的危險(xiǎn)層級(jí)對(duì)血脂水平調(diào)控要求不同，在咨詢(xún)醫(yī)生的時(shí)候，就會(huì)有的放矢，了解得更為詳細(xì)，也更容易接受化驗(yàn)單上看似正常的血脂水平但醫(yī)生則給予調(diào)脂治療的意見(jiàn)。本次的調(diào)查結(jié)果也證實(shí)了這個(gè)結(jié)果，經(jīng)過(guò)化驗(yàn)單改進(jìn)后，患者對(duì)化驗(yàn)單的實(shí)用性給予了更高的肯定，對(duì)調(diào)脂治療的相關(guān)知識(shí)掌握得更好，接受醫(yī)生調(diào)脂治療的比例也更高，調(diào)脂治療的依從性也更高，調(diào)脂治療的效果也顯著提高。

綜上所述，改進(jìn)血脂檢驗(yàn)報(bào)告單后門(mén)診患者調(diào)脂治療的相關(guān)知識(shí)掌握情況得到改善，治療依從性、治療達(dá)標(biāo)率也顯著提高。

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