二次剖宮產的麻醉體會

張少澤

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）02--02

二次剖宮產的產婦往往存在硬膜外腔粘連的可能，再加上妊娠本身也給孕婦帶來了各種生理變化，這些因素均有可能導致麻醉操作時間過長、麻醉阻滯不全甚至麻醉失敗，由此而影響手術進程，給產婦造成身心上的痛苦，增加胎兒在子宮內的危險性。因此，尋找一種安全有效的麻醉方法是擺在我們眼前的一項重要課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期二次剖宮產患者100例，ASAⅠ—Ⅱ級，25—39歲，身高150cm—169cm，體重60kg—90kg，術前各項輔助檢查均無異常，無妊娠并發癥。

1.2 麻醉方法 兩組均未術前用藥。入室后常規吸氧，監測血壓、脈搏、血氧飽和度以及心電圖。開放靜脈通道，快速滴入復方氯化鈉500ml。兩組均選擇L2-3 間隙穿刺，觀察組穿刺成功后，置入腰穿針，待見腦脊液回流至針尾，接上內含局麻藥的注射器，在1分鐘之內注入2%鹽酸利多卡因1.5ml，注完藥后，取出腰麻針，置入硬膜外導管2.5—3.0cm，仰臥位后調節平面在T8以下。若平面不滿意，可經硬膜外導管注入2%鹽酸利多卡因3—5ml。對照組用18G硬膜外穿刺針經L2-3穿刺成功后，向頭端置入硬膜外導管2.5—3.0cm，給予1.6%鹽酸利多卡因5ml作為試驗量，之后，視情況給予1.6%鹽酸利多卡因10—15ml追加量，麻醉平面控制在T8。

1.3 觀察指標 ⑴麻醉起效時間：從給予局麻藥至用針刺法測出麻醉平面的時間；⑵麻醉效果分析：分4級進行評定。0級為麻醉失敗，需改麻醉方法；Ⅰ級為鎮痛效果一般，中等或持續疼痛，腹肌緊張，牽拉反應重，需用輔助藥方能完成手術；Ⅱ級為鎮痛良好，腹肌較松軟，輕微牽拉痛，不需輔助用藥即可完成手術；Ⅲ級為鎮痛效果極佳，腹肌松軟，產婦安靜無反應。⑶術中產婦生命體征情況：術中監測BP、P、SPO2、ECG。⑷新生兒出生情況：記錄新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評分。⑸麻醉并發癥及不良反應：低血壓、惡心嘔吐、頭痛等。

1.4 統計學處理 數據采用均數±標準差（±s）表示，采用P檢驗進行比較，P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

觀察組麻醉起效時間較對照組明顯縮短（P<0.05）；麻醉效果比對照組佳（P<0.01）（表1）；術中產婦生命體征、新生兒出生情況、麻醉并發癥及不良反應無統計學差異（P>0.05）。

3 討論

我國孕婦剖宮產率高達30%，由于家庭、社會等因素許多女性會再次妊娠并再次選擇剖宮產的趨勢也在逐年上升。二次剖宮產仍以椎管內麻醉為主，適用于擇期剖宮產和循環穩定的產婦，且在一定程度降低與麻醉相關的風險。本組硬膜外阻滯不全的發生率為20%，失敗有幾種可能情況：（1）妊娠期肥胖癥導致硬膜外腔脂肪及結締組織豐富與擴張明顯的靜脈叢嚴重堵塞腔隙，造成硬膜外腔不通。（2）本次穿刺點與上次重合，上次穿刺時已造成該部位硬膜外腔內組織嚴重粘連，影響藥物擴散。（3）置管時，導管在腔內打結、盤曲，局限于腔內某一區域。（4）脊髓發育不良，脊髓末端終止部分位置升高，不同于一般人終止于第1、2腰椎之間，使低位硬膜外麻醉失敗。（5）其他：特異性體質超耐受性等。目前，腰—硬聯合麻醉是二次剖宮產的又一選擇，以腰麻阻滯效果彌補硬膜外阻滯的不足，該法既有腰麻起效迅速、用藥量少和阻滯完善的優點，又可以通過硬膜外導管補充腰麻的不足和進行術后鎮痛，現已廣泛應用。

總之，二次剖宮產對圍生兒和產婦均存在很大的風險，是病理產科麻醉的重要課題，手術期間要保證母嬰安全是一項艱巨任務，我們應不斷加強麻醉臨床技術研究，全面提高麻醉安全和質量。