全甲狀腺切除術中甲狀旁腺及喉返神經的保護措施探討

馬俊　錢復有　馬魏　羅杰美　陳亞麗

【中圖分類號】R653 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）02-0-01

對治療雙側甲狀腺癌病中，應用全甲狀腺切除術是其基本的手術方式，但是手術中容易損傷甲狀旁腺和喉返神經。甲狀旁腺的血液供應不足或回流受阻是導致甲狀旁腺功能低下的主要原因，永久性的甲狀旁腺功能低下患者需要長期的服用維生素D和鈣劑，沒有有效的治療方法，給患者的生理和心理上帶來極大的痛苦[1]。下面對我院2008年1月至2016年1月行甲狀腺雙側切除治療的60例患者進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據我院2008年1月至2016年1月收治的行甲狀腺癌治療的60例患者，其中男性患者28例，女性患者32例，年齡21-76歲，平均（46.4±5.2）歲，發現時間1周-3年，平均（1.2±0.6）年，腫瘤直徑8.0-40.5mm，平均（18.3±3.4）mm。表現為甲狀腺腫塊的有41例患者，聲音嘶啞的有5例，頸部淋巴結腫大的有12例，無癥狀超聲檢查發現者2例。

1.2 方法 所有患者均行甲狀腺切除術治療，其中有2例患者因甲狀腺結節鈣化術后行殘余甲狀腺切除加頸淋巴清掃術治療。行Ⅰ期頸部淋巴結清掃的患者有56例，Ⅱ期頸部淋巴結清掃術的患者有4例；單純性中央區的淋巴結清掃術患者46例，雙側頸部淋巴結改良清掃術2例，單側淋巴結改良清掃術12例。手術中按照常規的解剖顯露雙側喉返神經，精細的保護和分辨甲狀旁腺組織。手術后根據患者促甲狀腺激素水平給予優甲樂片等口服治療。

1.2.1 手術方法[2]：對甲狀腺腫瘤病灶處外的正常組織進行縫置牽引線，甲狀腺上級牽向下級，上級血管分離后將血管深面引出兩根粗線，結扎血管后將靠近血管處用止血鉗夾住，將血管切斷；游離峽部做全葉甲狀腺切除術，將游離的甲狀腺上級及側方腺組織牽引至顯露出甲狀腺后面，分離甲狀腺與環甲肌鄰接的間隙，切斷上級血管進入環甲肌血管分支；喉上神經的分支與甲狀腺上動脈相鄰，結扎甲狀腺上動脈時，將腺體分離清楚后對每一支小血管分別結扎，上級游離后將腺體向下、向內牽引；切斷甲狀腺下級的血管時注意避免損傷喉返神經，神經多為有光澤的白色條索狀，有1到2條的小細營養血管，手術中可顯露、不可使用血管鉗撥弄。

2 結果

2.1 手術結果所有患者無死亡病例，手術后行常規病理檢查示雙側甲狀腺微小乳頭狀癌41例，合并單側甲狀腺微小乳頭狀癌7例，未分化癌2例。濾泡狀癌10例。橋本氏甲狀腺炎4例，合并結節性甲狀腺腫患者26例。頸部淋巴結轉移陽性數為5-22個，平均8個，單側頸部淋巴結陽性者28例，概率為46.67%，雙側頸部淋巴結陽性者19例，概率為31.67%。手術后出現嗆咳的患者有1例，手術后恢復3個月后未出現聲音嘶啞者。6例患者手術后有輕微的四肢抽搐和手指發麻等甲狀旁腺功能低下的表現，經過口服鈣劑或靜脈補充鈣劑后好轉，癥狀消失。2例患者發生了頑固性低血鈣癥狀，在經過長期的口服鈣劑和特立帕肽等治療后，癥狀得到控制，1例患者手術后出現淋巴瘺的情況，經處理和引流換藥后逐漸愈合。

2.2 隨訪通過對患者進行電話隨訪，未有聲音嘶啞的患者，未有腫瘤復發和死亡的患者，有2例患者出現肺部的轉移后行抗腫瘤治療。

3 討論

隨著B超技術對甲狀腺癌的診斷率越來越高，甲狀腺癌的發病率及手術率也有逐年升高的趨勢，甲狀旁腺的功能損傷和喉返神經的損傷是其手術的嚴重并發癥，手術后出現甲狀旁腺功能減退的發生概率為6.9%-46%[3]，患者需要長期口服或靜脈補充鈣劑治療，這給患者帶來了一定的經濟負擔和精神壓力。在手術中同種異體甲狀旁腺移植雖然手術成功率高，但是手術復雜，成本高，移植后甲狀旁腺的存活時間有待于進一步的研究。所以手術中要加強對甲狀旁腺和喉返神經的保護。

加強對甲狀旁腺和喉返神經的保護，主要方法有：手術后對甲狀腺、淋巴結和脂肪組織的判定具有重要的意義，上級甲狀旁腺的位置較固定，大多數位于甲狀腺上級后側，呈橙黃色，容易辨認，淋巴結顏色呈粉紅色或紅色，脂肪組織顏色呈杏黃色；在分支水平緊貼甲狀腺進行斷離，應用精細的手術鉗和尖形電刀頭進行剝離，保留進入甲狀腺的上、下動靜脈分支的供血。保留甲狀腺的上動脈可有利于保證上級甲狀旁腺的功能。對中央區淋巴結的清掃中，中下位的甲狀旁腺位置易多變，會有因清掃中央淋巴結徹底導致中下位甲狀旁腺發生回流受阻，導致缺血，顏色變為深黑色或蒼白色。此時即使甲狀旁腺原位保留，其功能也以完全喪失。所以在對甲狀旁腺摘除后保存在0-4℃的生理鹽水中，然后再行自體移植；對甲狀旁腺誤切的患者，可將甲狀旁腺置于生理鹽水中，在用自體移植法將甲狀旁腺剪成0.5mm的小塊組織置入胸鎖乳突肌內進行縫合，采取原位保護和自體移植相結合的保護方法。通過自體移植的甲狀旁腺在手術后的2-4周后可恢復其功能，在8周左右達到最大的功能。

手術中對喉返神經的保護同樣重要，手術時應注意左右喉返神經的區別，精細的顯露神經，減少手術中因強行牽拉腺體而引起的神經損傷，避免在未探查清楚前對局部的血管進行斷離和結扎，其注意方法主要有：在甲狀腺中級水平外側接近氣管食管溝附近尋找喉返神經，沿Berry韌帶向上游離，以減少喉返神經游離的長度、保護甲狀旁腺的血液供應；喉返神經位置相對較固定，在喉返神經入喉處開始尋找，逐層分離、避免大束結扎，以減少喉返神經及其分支的損傷；喉返神經位于甲狀腺下動脈的交叉處，是下位甲狀腺的血液供應來源，所以在對喉返神經進行游離時，要注意保護該甲狀腺下動脈；在處理血管時避免使用電凝、電切和吸引器等，避免發生鈍性損傷[4]。

綜上所述，甲狀旁腺的功能低下和喉返神經的損傷是全甲狀腺切除術的主要并發癥，手術后并發癥的發生對治療和患者的預后及生活質量都有不同程度的影響。如果手術中加強對甲狀旁腺和喉返神經的保護，全甲狀腺切除治療則是安全可行的。對雙側甲狀腺癌根治手術切除全甲狀腺的同時清掃中央淋巴結，可以避免甲狀旁腺和喉返神經的損傷，加強對甲狀旁腺和喉返神經的保護使手術更加安全有效。

參考文獻：

金岳偉，田華.全甲狀腺切除術中甲狀旁腺及喉返神經的保護措施（附68例報告）[J].浙江實用醫學，2013，18（1）：39-40.

段云飛，薛衛，朱峰等.應用精細被膜解剖法的全甲狀腺切除術[J].中華內分泌外科雜志，2012，06（4）：273-275.

金岳偉，田華.全甲狀腺切除術在治療雙側甲狀腺癌中的應用體會[J].浙江創傷外科，2013，18（5）：678-679.

張云偉，常麗，劉偉等.全甲狀腺切除術228例臨床分析體會[J].現代醫學，2012，40（4）：466-468.