胸骨固定器在心臟移植手術固定胸骨中的臨床應用探討

周翔輝　閆志國　徐忠能　倪昌國

【中圖分類號】R681.21 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）02-0-01

心臟移植術常規選取胸骨正中切口，術后關胸、胸骨固定的技術較多，傳統鋼絲環扎縫合胸骨應用較多，該方法關胸時間較長，術后胸骨旁鋼絲眼出血而導致的術后滲出偏多，而且由于鋼絲對骨質有切割作用，術后患者疼痛較明顯，并且可導致胸骨切口松動、裂開，激發切口感染、縱隔感染等嚴重并發癥[1]。我科于2014年5月至2017年12月進行的19例心臟移植手術患者，這些患者其中10例心臟移植術胸骨正中切口患者關胸時行傳統鋼絲環扎縫合胸骨，9例應用一種由常州華森醫療器械有限公司生產的胸骨固定器關胸，內固定胸骨正中切口，經觀察對比，胸骨固定器應用于心臟移植術胸骨正中切口時操作簡便，可減少關胸時間，固定效果良好，患者術后傷口脂肪液化、傷口裂開、胸骨裂開、切口感染、縱隔感染、二次開胸止血等并發癥明顯減少，可同時縮短住院時間，并且價格適中，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象：2014年5月至2017年12月期間在我科接受心臟移植術的患者19例，其中男14例，女5例，年齡29-75歲，平均（35.20±13.10）歲。體重35-80kg，平均（54.40±12.80）kg。其原發病15例為擴張型心肌病，3例為終末期缺血性心肌病，1例為終末期瓣膜性心肌病。患者心功能均為III-IV級，經內科治療無明顯效果。19例患者中，其中2例合并心房顫動，2例腎功能輕中度受損，2例有暈厥病史，1例有心臟驟停病史；1例因反復發作室性心動過速而安裝了埋藏式自動心復律除顫器（automatic implantable cardioverter-defib-rillator，AICD）。術前超聲心動圖檢查提示，左心室射血分數為8%～30%，肺動脈壓為30～68 mmHg，平均肺動脈壓超過60 mmHg時行右心導管檢查，全肺阻力均小于6 wood單位。供者均為男性18例，女性1例，年齡17～51歲，既往無心血管疾病或其它重大臟器病史。供心熱缺血時間為3～8 min，冷缺血時間為68～360 min。16例供、受者ABO血型均相同，1例供體O型，受體B型，2例供體O型，受體A型，體重差<±20%，淋巴細胞毒交叉配合試驗小于10%，群體反應性抗體（PRA）<5%。

1.2 方法：本組19例患者均采用胸骨正中切口，關胸時10例使用鋼絲縫合胸骨，9例使用常州華森醫療器械有限公司生產的胸骨固定器行胸骨內固定，術中選擇需固定的肋間，橫向清除對應肋間胸骨前軟組織，保留骨膜，根據胸骨的寬度，選擇合適寬度的鋼板，并將鋼板左右兩部分分別安裝在閉合器的左右側，將左右胸骨鋼板的鉤爪分別勾住胸骨的左右肋間隙處，插入閉合器齒條，旋轉閉合器械上的旋鈕，收緊左右胸骨。同上方法共固定三個肋間即可達到胸骨緊密牢靠固定，逐層縫合關閉術口。

2 結果

10例使用了鋼絲縫合胸骨關胸的患者，關胸（縫合胸骨）時間12-23min，平均（13.35±3.24）min，其中2例患者術口存在皮下脂肪液化、傷口裂開，經加強術口換藥并二期縫合后痊愈，其中1例術后24小時二次開胸止血，為胸骨柄后軟組織處穿鋼絲針眼活動性出血，予縫扎止血，該二次開胸止血的患者出血與鋼絲縫合胸骨相關，二次開胸進胸時間2min，術后9-14天拆線，平均（10.42±3.53）天。9例行胸骨固定器內固定胸骨的患者，關胸（固定胸骨）時間11-19min，平均（11.89±2.78）min，無一發生傷口脂肪液化、傷口裂開、術后24小時二次開胸止血、術口感染、胸骨裂開、縱隔感染，均一期愈合，術后9例術口均甲級愈合，8-14天拆線，平均（8.21±2.13）天。胸骨固定器關胸的患者術后訴術口疼痛不適均可耐受，能有效咳嗽、咳痰，所有患者出現術后均未加用止痛藥物治療情況，術后隨訪6-12個月，患者胸部術口無紅腫熱痛表現，無呼吸痛及胸骨壓痛。

3 討論

經胸骨正中切口手術入路是心臟移植術的入路，心臟手術后胸骨正中切口嚴重感染的處理仍是心外科中一個棘手問題。而快速、低損傷、牢固的固定胸骨是防止該并發癥的有效手段。術后關胸固定胸骨的方法及材料也多種多樣。傳統鋼絲固定法固定胸骨費時費力，由于鋼絲對胸骨的切割，術后容易出現胸骨裂開，加之鋼絲眼處滲血，容易導致胸骨裂開、感染，術口不愈合及縱隔感染等，且術后患者痛苦較大，傷口愈合緩慢，延長了患者住院時間。為了解決上述問題，隨著心臟外科的發展，相繼出現了Robicsek法及改良Robicsek法， 但該方法也因操作繁瑣，手術時間長，術后傷口出血較多而使用受到限制。

胸骨固定器采用鈦合金材質制成，該系統為生物惰性材料，因此生物相容性好，植人人體內安全，極少發生過敏反應，而且不影響核磁共振成像。結構上分為左右兩部分，左爪的梯形結構與右爪的倒梯形槽對插，則能實現兩爪的左右調節（以適應不同寬度的胸骨），且保證左右兩爪不會前后、上下脫開（即機械工程上的燕尾結構），因此固定胸骨的穩定性較好。由于特殊設計的深螺紋能夠更好地抓持松質骨，因此對于骨質疏松嚴重的老年患者能夠提供比鋼絲更為牢固的固定力[3]。本組9例使用了該胸骨固定器的患者，術中關胸簡便、快捷，胸骨復位固定確實可靠，促進胸骨愈合，能減低術口及縱隔感染的發生，縮短住院時間，減輕患者痛苦。關胸時無侵及胸骨后導致滲血等情況，有利于減少術后引流及二次開胸止血的機率。綜上所述，胸骨固定器固定胸骨操作便捷，固定牢靠，術后并發癥少，更有利于加速傷口愈合減輕患者痛苦，并且價格適中，值得臨床推廣使用。

參考文獻

徐寞，李明秋，榮曉松.心臟手術胸骨固定的方法與進展[J].中國社區醫師.醫學專業，2012，14（23）：21.

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郭龍輝，張競超，徐敬等. 鈦板在老年人非體外循環冠狀動脈旁路移植術胸骨固定中的應用研究[J].中華老年醫學雜志，2015，34（4）：378-81.