老年急性肺血栓栓塞癥24例臨床診治分析

張雪麗

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）02-0-02

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括肺血栓栓塞癥（PTE）和深靜脈血栓形成（DVT），是一種病殘率、病死率較高的疾病。老年人因存在較多的發生VTE的危險因素，故VTE的發病率更高，預后更差，而且當發生PTE時，臨床表現與其存在的基礎疾病相似，極易被漏、誤診，貽誤治療時機。另有研究發現老年人應用抗凝藥物期間，大出血事件增加。因此有必要提高老年患者急性PTE的診治水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 確診年齡≥60歲的住院急性PTE患者共24例，其中13例經下肢靜脈超聲或CT靜脈造影檢查發現同時存在DVT。其中男13例，女11例，年齡 60～89歲，平均（73±6）歲。

1.2 方法 肺栓塞的診斷參照中華醫學會呼吸病學分會肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南（草案）中的診斷標準[1]，排除非急性PTE者。

對本組病例發生VTE的危險因素、臨床表現、實驗室及相關檢查、治療及轉歸進行綜合分析， 計量資料以±s表示，計數資料以率或構成比表示。

2 結果

2.1 危險因素 24例患者中，深靜脈血栓形成（DVT）54.2%（13/24），高血壓58.3%（14/24），近期有14 d以上臥床史41.7%（10/24），手術、骨折、外傷37.5%（9/24），惡性腫瘤25%（6/24），糖尿病12.5%（3/24），肥胖12.5%（3/24）吸煙12.5%（3/24）慢性阻塞性肺疾病8.3%（2/24）， 持續性心房顫動8.3%（2/24）充血性心力衰竭8.3%（2/24）急性心肌梗死4.2%（1/24）雙下肢靜脈曲張4.2%（2/24）。

2.2 基礎情況 患者主要臨床表現為呼吸困難（19/24）咳嗽（11/24）胸痛（10/24）心悸（9/24）咯血（4/24）眩暈（3/24）暈厥（2/24）呼吸心跳驟停（1/24）及煩躁（1/24）；主要體征為下肢不對稱性腫脹（9/24）。既往有心臟病病史者6例（冠心病5例，持續性房顫1例），肺部疾病病史者2例（慢性阻塞性肺疾病2例，其中1例合并支氣管擴張癥），腦梗死病史1例。

2.3 輔助檢查 22例進行動脈血氣分析均表現為低氧血癥（PaO2<80mmHg，1mmHg=0.133kPa），10例（45.5%）同時合并低碳酸血癥（PaCO2<35 mmHg），18例進行肺泡-動脈氧分壓差檢測，其中15例（83.3%）>20 mmHg；24例均行血漿D-二聚體檢測（酶聯免疫吸附法），其中22例>500ug/L；23例行胸部X線檢查，其中表現為肺部浸潤影10例，胸腔積液3例，肺紋理稀疏2例；24例均行心電圖檢查，18例呈現ST-T非特異性改變，竇性心動過速9例，SⅠQⅢTⅢ 表現2例，右束支傳導阻滯5例，房性早搏2例，新發心房顫動及房室傳導阻滯各1例，2例未見明顯異常；24例均行超聲心動圖檢查，輕中度肺動脈高壓11例，重度肺動脈高壓2例，右房右室增大3例；23例行下肢靜脈多普勒超聲，13例（54.2%）發現下肢DVT，4例僅見肌間靜脈血栓形成（16.7%）

2.4 診斷情況 PTE確診經CTPA 22例（91.7%），核素肺通影灌注顯像2例（8.3%）。3例（12.5%）患者最初診斷時被誤診，分別誤診為肺炎2例、COPD急性加重1例。

2.5 治療 PTE抗凝治療共22例，其中采用低分子肝素抗凝21例，新型口服抗凝藥1例，1例出現結膜出血，1例出現鼻出血，1例出現少量消化道出血，1例患者病情迅速惡化發生心跳呼吸驟停猝死。溶栓治療2例（rt-PA 2h法），1例出現牙齦出血，停藥后均逐漸恢復。

2.6 療效及轉歸 抗凝治療好轉者20例，死亡1例，發展至慢性肺血栓栓塞癥1例；溶栓治療后好轉者2例。病死率4.2%（1/24），死亡患者高齡，為次大面積PTE，但合并5種基礎疾病，死于發病后2h內。

3 討論

老年PTE發病率高，病死率高，近年來，各地關于PTE的報道及確診人數迅速增加，PE患者生前診斷率明顯提高，說明臨床醫師對PTE的認識較前明顯提高。國內資料[2，3]顯示，急性PTE的發生率老年組（>60歲）高于非老年組（<60歲），年齡是PTE的獨立危險因素

多種惡性腫瘤患者VTE的發生較正常人明顯升高，尤其是肺腺癌、胰腺癌等惡性腫瘤[4]。手術操作對血管造成損傷，以及圍手術期患者制動造成靜脈瘀滯、手術創傷和麻醉對凝血系統的影響等是均是造成靜脈血栓的主要原因[5]。本組患者中惡性腫瘤、手術、制動狀態者較多。

尸檢證實，老年PTE中高達80%以上的患者生前被誤診或者漏診[6]，這是因為該類患者臨床表現缺乏特異性，常合并其他基礎心肺疾病，容易掩蓋并忽視新發癥狀的出現。本組患者中最常見的臨床表現為呼吸困難，其次為咳嗽、胸痛、咯血、心悸、暈厥、下肢不對稱腫脹等，具有典型三聯征者僅1例。當患者存在暈厥時，往往是PTE病情較重的表現，暈厥可做為PTE唯一或首發癥狀。因此，當老年患者出現不能解釋的或與原發基礎疾病不匹配的癥狀時，應想到PTE的可能，特別是對于有高危因素的患者。

本組患者中動脈血氣分析、心電圖及胸部X線表現均不特異，極易被誤診為肺炎、急性冠脈綜合征等。D二聚體檢測的陰性預測價值很高，其水平正常多可排除急性PTE和DVT，但若D二聚體正常，有助于排除臨床低、中度可能的PTE[7]。

超聲心動圖在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾病方面有重要價值，可提供急性PTE的直接和間接征象。本組患者中超聲心動圖均顯示右心負荷過重的間接征象，在臨床表現基礎上結合超聲心動圖特點，有助于鑒別急、慢性PTE，并對急性PTE的病情評估提供一定依據。

肺動脈造影是診斷PTE的金標準，但為有創檢查。CTPA和V/Q顯像則方便快捷，已經越來越受到重視和青睞，但后者易出現假陽性結果，比如老年患者多合并基礎肺疾病或重度吸煙者均可影響通氣血流比，特異性較CTPA差，CTPA可作為診斷PTE的首選。但是對有休克及低血壓疑似大面積PTE的老年患者推薦床旁超聲心動圖和下肢靜脈超聲檢查，病情穩定后再行CTPA檢查[8]。

溶栓和抗凝治療均可部分或全部改善患者的癥狀，提示溶栓和抗凝治療在改善患者的癥狀方面均顯示較好的效果。對老年PTE/DVT來說，抗凝治療安全，可防止血栓增大和發生致死性PTE，以及預防VTE復發。溶栓治療應嚴格掌握適應證，權衡獲益與出血風險，并強調個體化原則。抗凝和溶栓均存在出血風險，對于需迅速扭轉病情、高出血風險、過度肥胖或嚴重腎功能不全的老年患者推薦普通肝素抗凝；而血小板減少或有肝素誘導的血小板減少史的PTE患者應使用非肝素類藥物，如利伐沙班、磺達肝癸鈉等[9]。

流行病學資料提示，急性肺栓塞后，僅有0.5%～8.8%的患者發生了慢性肺血栓栓塞癥，本組PTE患者病發生慢性肺血栓栓塞癥1例，應提高對該病的認識，改善患者的預后和生活質量。另1例在發病后2h內死亡，因此對PTE老年患者應提高警惕，采取積極預防措施，降低病死率、改善預后。

我國PTE發病率逐年增加，加強對PTE高危因素、臨床表現的認識，可提高臨床PTE診斷率。溶栓與抗凝治療在療效方面的肯定，合理及時的救治及治療可使病死率降低。

參考文獻

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