肩鎖關節周圍骨折脫位的治療研究

李兆東

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）02-0-01

肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折是臨床上較少見的兩種損傷。對其移位的不穩定型損傷的治療較為棘手。2015年2月-2017年7月，我們采用特殊體位下閉合復位經皮順行穿針內固定技術，治療了21例Ⅱb型肩鎖關節周圍骨折脫位患者，取得了滿意療效。

1 臨床資料

本組21例，男15例，女6例。年齡21～62歲，平均36歲。單側受傷，左右無差別，均為局部直接暴力撞擊所致。傷肩皮膚無破潰，無其它組織器官合并傷。體檢：患側肩寬（胸骨中線至肩峰最外端的距離）較對側短縮，肩鎖關節或肩峰的內后上方局限性隆起，壓痛，彈性固定，肩部拒動。常規前后位X線攝片檢查，18例有典型的額狀面水平方向的重疊短縮移位和垂直方向的分離移位。余3例X線片未見明顯移位，但CT檢查證實有移位。損傷情況：按肩鎖關節脫位的Rockwood分類，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例，Ⅴ級3例；Neer分類Ⅱ型鎖骨遠端骨折9例。除1例傷后32天轉診我院外，所有病例均在傷后5天內得到治療。

2 方法

2.1 體位 借助C形臂X線影像增強系統，將傷肩置于水平投照的X線中心部位。患者坐位，傷肢屈肘90°，前臂水平依托在身體側前方的支撐臺上，上臂懸垂并輕度外旋。常規消毒鋪單，肩峰外側端稍后方和骨折脫位處局麻。

2.2 閉合復位 一助手固定軀干，另一助手雙手握持患者上臂，將其連同肩胛骨沿水平方向向身體側方極度牽引，增加傷肩寬度。然后，與常規的遠端向近端的復位方法相反，將移位的近心端向前推擠，矯正鎖骨橫截面上的前后移位。在此基礎上，再將移位的近心端垂直向下按壓，借助支撐臺對上臂的反作用力，順勢使移位的遠心端向近心端靠攏，完成骨折脫位移位的復位。撤去水平方向牽引力，使骨折脫位端相互靠攏，并根據肩寬判斷復位情況。X線透視證實復位滿意后助手維持復位。

2.3 經皮順行穿針內固定和術后處理 取2枚直徑1.5mm或2.0mm克氏針，在X線透視下，經皮自肩峰外側端稍后方進針，針尖略微指向損傷近心端鎖骨外側的前上方，克氏針平行鉆穿肩峰，鉆入近心端鎖骨內2～3cm。針尾彎曲剪斷埋于皮下。傷肢三角巾懸吊制動6周。6周后局麻下拔除克氏針，逐步增加肩部活動。治療后當天，第1、3、6周和3個月分別復診并攝片，隨訪半年。

3 結果

本組術后未發生鎖骨下血管神經損傷和血氣胸等并發癥。治療后當天X線攝片檢查，骨折脫位復位和固定滿意。術后1、3周復診，穿針部位無感染，克氏針無斷裂、松動和移位。術后6周隨診，患側肩部肌肉明顯萎縮，克氏針尾略突于皮下。3例早期治療的患者，因術后3周肩關節即做較大范圍的活動，X線片顯示克氏針有輕微的外移但復位情況無變化，損傷部位無反常活動；另18例X線片示克氏針無松動和移位。9例NeerⅡ型骨折的X線片顯示骨折線模糊。術后6周拔針。除1例陳舊性損傷外，20例新鮮損傷拔針后均無再移位發生。隨訪半年，患肩肌肉的外形和肌力均恢復正常，肩部功能采用Imatani系統〔2〕進行評估，20例優良，1例差（為陳舊性肩鎖關節脫位）。

4 討論

4.1 定義問題 肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折，其損傷的組織雖然不同，但損傷機制和臨床表現相同，移位型損傷的局部生物力學不平衡改變完全一樣，因此我們建議將它們統稱為肩鎖關節周圍骨折脫位。根據損傷后局部骨結構是否移位，肩鎖關節周圍骨折脫位可分為兩型：Ⅰ型無移位為穩定型，Ⅱ型有移位稱不穩定型。不穩定型損傷根據移位程度可分兩個亞型：Ⅱa型損傷的鎖骨近心端與喙鎖韌帶的連接良好，局部輕度移位，如肩鎖關節半脫位。Ⅱb型損傷的近心端失去了喙鎖韌帶約束，局部顯著移位。Ⅱb型損傷局部生物力學不平衡產生的創傷解剖變化包括：（1）鎖骨近心端在斜方肌作用下向上后移位。（2）遠端的肩胛骨或肩胛骨鎖骨遠折端復合體，在上肢自身重量和肩胛肌肉作用下向下移位。（3）損傷遠端結構在胸大、小肌和背闊肌等作用下向身體中軸移位。（4）損傷遠端結構在肩臂部肌肉作用下產生額狀面的外旋移位。

4.2 治療問題 由于肩鎖關節及周圍解剖的特殊性和創傷解剖變化的復雜性，有關不穩定型損傷的治療方法雖有百余種，但效果都不十分理想。基于大量病例長期隨訪研究認為，該損傷保守治療失敗后鎖骨遠端切除的效果并非過去估計的那樣好。因此我們建議，對不穩定型損傷應積極采用有效方法恢復肩鎖關節及周圍的正常解剖結構和功能。

不穩定型損傷治療的關鍵是復位和固定。但實際復位操作并不容易，甚至切開復位也不例外〔2〕。針對臥位時復位不利于矯正多方向移位的缺點，我們提出并完善了利用身體側前方支撐臺的坐位下復位方法。該方法有以下優點：（1）坐位下復位便于矯正多平面上的移位。（2）利用支撐臺的作用，巧妙運用作用力與反作用力原理，避免了臥位時既要將移位的近端向遠端加壓，又要將遠端向近端靠攏的復雜操作。（3）可優先矯正額狀面水平方向的移位，克服了單純喙鎖間加壓復位的不合理性。克氏針內固定治療肩鎖關節周圍骨折脫位是一項久遠且至今仍在使用的方法。鎖骨斷面的解剖研究很早就證明，鎖骨的松質骨借圓錐狀結節與皮質骨相連的特殊結構，使得任何銳利的鋼針進入鎖骨后都能獲得相當的穩定而不至于退出。研究證明，1枚2 mm克氏針能滿足鎖骨骨折固定的生物力學要求。本組病例治療結果表明，只要內固定時間恰當（6周）并限制肩部較大范圍的活動，克氏針固定不失為一種簡單有效的好方法。

借助X線透視的經皮順行閉合穿針技術，可減少切開復位固定造成的組織破壞，增加克氏針固定的穩定性。為避免使用不當引起血管神經等損傷，應由肩峰外側稍后方進針，并控制好穿針方向和穿入近折端鎖骨的長度。關于喙鎖韌帶損傷后的修復問題，我們贊同急性斷裂不需手術修補而陳舊性斷裂只有重建的觀點。

參考文獻：

郭世紱主編.臨床骨科解剖學.第1版，天津：天津科學技術出版社，1988：361～362.