肋骨骨折傷殘鑒定一例

樊曉麗 高運申

摘 要：外傷后肋骨骨折的數量，猶如一個拋物線，外傷后的短時間內，肋骨骨折的診斷率較低，報告的數量較少；經過一段時間后，再次進行影像學檢查，骨折的數量就會發生變化；在骨痂形成后再次進行影像學檢查，肋骨骨折數量還可能會增加；隨著骨痂的塑形變化，再次進行影像學檢查，肋骨骨折的數量便會減少。

關鍵詞：法醫臨床；肋骨骨折；影像學檢查

中圖分類號：D919.4 文獻標識碼：A 文章編號：2095-4379-（2018）05-0113-02

一、案例

（一）簡要案情

胡某，男，1984年生人，2016年10月12日因交通事故致右側多發肋骨骨折，2017年4月24日我所受法院委托，對胡某進行傷殘等級鑒定。

（二）病史摘要

病歷摘要：2016年10月13日以“全身多處傷伴疼痛22小時”入院。入院查體：胸廓擠壓征弱陽性，雙肺呼吸音粗。入院當天X線片示右側第7肋骨骨折，住院期間查胸部CT：右側第7、9、10肋骨骨折。出院診斷：胸部軟組織損傷，右側第7、9、10肋骨骨折。

2016年11月21日、2016年12月22日分別復查肋骨CT：右側多發肋骨骨折（5-10），可見骨痂生成。

（三）法醫學檢驗

體格檢查：氣管居中，呼吸平穩，胸廓對稱，胸部未見明顯瘢痕，胸廓擠壓試驗（-），雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。

法醫閱片：2016年10月13日胸部X線平片示：右側第7側肋骨折。2016年10月24日肋骨CT+三維重建示：右側第7、9、10側肋骨折。2016年11月21日、2016年12月22日肋骨CT三維重建示：右側第5-10側肋骨折，可見骨痂生長，骨痂生長屬于同一時期，其中第7、9、10肋骨骨折部位與前片所見相同。

二、討論

（一）常規X線攝影診斷率較低

肋骨骨折的常規影像學檢查方法是X線片，但X線片對肋骨骨折的敏感度不高，診斷率較低。主要由以下原因：①X線檢查是一個多重組織的投影檢查，在胸片上顯示的圖像有重疊的干擾，腋側的肋骨重疊較多，肩胛骨、鎖骨也容易掩蓋肋骨骨折，后肋靠近胸椎、前肋靠近胸骨的部位骨折易重疊，膈肌下肋骨對比度差異小，容易漏診，縱隔也可影響肋骨骨折的顯影。②對位對線良好的骨折或者細微骨折，X光容易漏診。③肋骨骨折處肺紋理重疊交錯位置，X光也容易漏診。④投照角度和投照條件問題，常規的胸片投照條件，可顯示膈上肋骨的骨折，但是對膈下肋骨的骨折顯示欠佳，需要腹部條件拍攝。⑤患者自身原因，體型肥胖，肺氣腫，骨質疏松等都可以掩蓋肋骨骨折。故僅單憑X線的檢查結果，對肋骨骨折的診斷率較低，往往不能準確診斷肋骨骨折根數。

（二）肋骨骨折數量的影像學變化規律

外傷后肋骨骨折的數量，猶如一個拋物線，一般開始的時候，即事故發生后的短時間內，肋骨骨折的診斷率較低，檢查及報告的數量也較少，主要是因為肋骨的線形骨折、骨裂和無移位的骨折，在早期不易檢查出來。之后在經過一段時間后，由于呼吸、運動等造成胸廓的活動，可以導致骨折肋骨處發生移位，或骨折處骨質吸收和骨膜反應等原因，當再次進行影像學檢查時，肋骨骨折的數量就會發生變化。在骨折處骨痂形成之后，再次進行影像學檢查時，肋骨骨折數量還有可能會增加。再經過一段時間后，肋骨骨折處會發生塑形等變化，骨痂變小或消失，如果再進行影像學檢查，肋骨骨折的數量便會減少。所以在臨床上肋骨骨折根數會發生變化，結果會不一致。

（三）肋骨骨折多次檢查的必要性

人體胸廓由12對“C”字形肋骨前與胸骨、后與脊柱組成筒狀結構，其上部有鎖骨、肩胛骨，中部有縱膈，下部有胃及肝臟、全程有脊柱等遮擋，當發生肋骨骨折時，由于肋骨、肩胛骨、脊柱、心臟、縱隔及上腹部臟器等組織重疊、結構遮蓋等原因的影響，一些隱匿的、不全性的或骨折端未出現明顯錯位的肋骨骨折，如肋骨的線性骨折、肋軟骨骨折、柳枝型骨折、部分骨裂或骨折后未移位、錯位者，骨折不易被發現，往往導致漏診，即同一照射部位很難顯示肋骨的各個方向、不同部位的骨折，同時受到攝片技術、儀器設置參數、掃描層厚、成像清晰度等多種主、客觀因素的影響，傷后早期部分新鮮骨折尤其是無移位的肋骨骨折有時不易被影像學檢查所顯示，往往在經過一段時間后（一般在傷后2周之后），骨折局部出現骨膜反應或骨痂生成，或傷后活動造成骨折處發生部分移位等，通過特殊技術（如CT肋骨薄層掃描+三維重建等）的攝片，可以使原先未發現的骨折或骨折后的愈合情況得以清晰的顯現。在排除多次損傷的情況下，一般以同一人不同時期影像片所見肋骨骨折最多的一次作為肋骨實際骨折根數。

綜上所述，本例被鑒定人胡某在受傷第二天胸片檢查為右側第7側肋骨折；受傷后第13天肋骨CT+三維重建示：右側第7、9、10側肋骨折；受傷后一月余肋骨CT+三維重建示：右側第5-10側肋骨折，可見骨痂生長，骨痂生長屬于同一時期，骨折在同一力線上，其中第7、9、10肋骨骨折部位與前片所見相同。分析認為這種情況符合肋骨骨折的病理生理變化規律，其右側第5-10（共6根）側肋骨折符合一次性外力作用所致，與本次交通事故存在直接因果關系。依據GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準4.10.5b）之規定，評定為X（十）級傷殘。

[ 參 考 文 獻 ]

[1]范利華.損傷與疾病[M].上海：復旦大學出版社，2014.4.

[2]劉技輝.法醫臨床學[M].北京：人民衛生出版社，2016.3.

[3]研究組.道路交通事故傷殘評定操作指南與實務研究[M].北京：中國人民公安大學出版社，2006.1.

[4]林玲.影像解剖學[M].福州：福建科學技術出版社，2003.1.