CO2點陣激光與1550 nm鉺玻璃點陣激光治療妊娠紋的自身對照研究

駱彥霏 史紋豪 王海燕 林 燕 王海霞 劉華緒

妊娠紋(Striae distensae，or stretch marks)是膨脹紋的一種，發生于懷孕期間，表現為萎縮性條索狀皮膚改變,常發生在胸部、腹部、臀部和大腿[1,2]。早期表現為暗紅色或紫紅色的條紋，然后色素脫失、萎縮，穩定后呈現出一種白色或銀色的皮膚損害[3]。 病理生理學認為是由于肥大細胞釋放相關的酶，如彈性蛋白酶，其導致真皮的彈性纖維分解，膠原和纖維蛋白的重組，后形成了妊娠紋的外觀。目前妊娠紋的病因尚未明確，但人們認為妊娠紋的發生主要原因是孕期激素水平的變化和皮膚張力的改變,研究顯示妊娠紋的產生與懷孕的年齡和產婦的體重指數(BMI)、孕期體重的增加及嬰兒的出生體重有顯著關系[4]，胎齡和種族、家族史、生產方式及胎兒性別等可能與嚴重的妊娠紋相關，但并不明確[4-6]。目前報道治療妊娠紋的方法有很多種，包括：外用維甲酸軟膏、橄欖油、苦杏仁油、Relume 光子色素再生儀、射頻治療儀、強脈沖激光、585 nm脈沖染料激光、308 nm準分子激光、1064 nm Nd：YAG激光、點陣激光等[7-10]。點陣激光近年來逐漸成為了治療妊娠紋新的手段。據國內外研究報道表明，各種點陣激光治療妊娠紋均有一定的臨床療效，但缺乏嚴格設計的對照研究。本研究旨在通過自身對照研究比較剝脫性CO2點陣激光和非剝脫性1550 nm鉺玻璃點陣激光治療妊娠紋的療效和安全性。

1 資料和方法

1.1 患者選擇 本研究為前瞻性自身對照臨床研究，得到我院倫理委員會批準。所有患者治療前均簽署知情同意書。患者入選標準：腹部雙側對稱的妊娠紋，且穩定1年以上。排除標準：瘢痕體質；局部皮膚有活動性單純皰疹、痤瘡、皮膚炎癥等活動性皮膚病者；患有活動期銀屑病、白癜風、嚴重的濕疹等易出現同形反應者；皮膚表面金屬設備者；治療前有色素沉著異常史者；有影響傷口愈合的疾病史或皮膚愈合能力差者；2周內腹部使用糖皮質激素者；術前l～2年內服用過異維甲酸者；1個月內服用了維甲酸類藥物者：正在使用糖皮質激素類藥物、抗凝療法及任何能引起光敏感反應藥物者；懷孕；精神神經病史；近期重大手術史；心臟起博器或其他植入物病史：期望值過高或不合作的患者；1年內接受其他妊娠紋治療等。

1.2 方法 治療儀器：10600 nm CO2點陣激光(Queen,TECH Co., Ltd,Korea)和1550 nm鉺玻璃點陣激光治療(sellas-evo，Dinoa Inc,Korea)。

治療方法：治療前患者清潔腹部，外用復方利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司，每g含利多卡因25 mg和丙胺卡因25 mg)涂抹治療區，封包40～60 min，治療前清洗局麻乳膏。治療時光斑不重疊，治療結束后立即用冰袋冷敷10～15 min。依據人組先后順序，以前正中線將患者腹部分為左右兩側。左側采用10600 nm CO2點陣激光治療，治療參數：波長：10600 nm，能量密度：60～75 MJ/cm2，點間距：1.2～1.5 mm，掃描面積：20 mm×20 mm。右側采用1550 nm鉺玻璃點陣激光治療，治療參數：DD模式，點密度：49～100個點/cm2，能量密度：60～80 MJ/cm2，掃描面積：20 mm×20 mm。治療頻率：每次治療間隔2個月，共治療3次，末次治療結束后隨訪3個月。

1.3 評價指標 每次治療前和末次治療3個月后在相同條件下用數碼相機(尼康 D7000，日本)拍攝標準照片，臨床醫生對治療前后的照片進行盲法評價。臨床效果采用4分位數評分量表進行評價：1級(改善0%～25%)，2級(26%～50%)，3級(51%～75%)，4級(76%～100%)。

治療時記錄雙側疼痛，采用視覺評分法，0分=無疼痛，10分=極其疼痛。每次治療后以問卷方式記錄治療后創面紅斑水腫消退時間、痂皮脫落時間、有無色素沉著、有無色素減退等情況。

末次治療后隨訪3個月，完成所有患者對激光治療后療效主觀滿意度的調查，患者自我滿意度分為非常滿意(改善76%～100%)，滿意(51%～75%)，一般滿意(26%～50%)和不滿意(0%～25%)，并調查患者傾向于何種治療方法。

對患者治療前和末次治療3個月后隨訪時采用共聚焦激光掃描顯微鏡(Reflectance Confocal Microscope,VivaScope,Lucid Inc.USA)對固定皮損區域的妊娠紋進行真皮下的膠原纖維及彈性纖維排列的觀察，并記錄相關數據。

2 結果

2.1 一般資料 入組來我院就診的25例妊娠紋患者(其中Fitzpatrick皮膚類型III型20例，IV型5例)。年齡26～38歲，平均年齡(32.93±3.71)歲，病程1～13年，平均病程(5.12±2.95)年。

2.2 臨床療效 本組患者末次治療后隨訪3個月，2名皮膚科醫生對治療前后的照片進行盲法評價。CO2點陣激光治療側，未出現妊娠紋加重，4級療效評價分別為：1級0例(0%)、2級13例(52%)、3級11例(44%)、4級1例(4%)。鉺玻璃點陣激光治療側，未出現妊娠紋加重，4級療效評價分別為：1級0例(0%)、2級4例(16%)、3級13例(52%)、4級8例(32%)。兩側臨床療效差異有統計學意義(P<0.05)，鉺玻璃點陣激光治療側臨床療效好于CO2點陣激光治療側(圖1～3、表1)。

圖1 a:治療前；b:末次治療3個月后，左側臨床療效評分為3級；右側為4級圖2 a:治療前；b:末次治療3個月后，左側臨床療效評分為3級；右側為4級圖3 a:治療前；b:末次治療3個月后，左側臨床療效評分為2級；右側為3級

患者對妊娠紋改善滿意度的自我評價，CO2點陣激光治療側，不滿意1例(4%)、一般滿意7例(28%)、滿意16例(64%)、非常滿意1例(4%)。鉺玻璃點陣激光治療側，不滿意0例(0%)、一般滿意5例(20%)、滿意12例(48%)、非常滿意8例(32%)。兩種治療方法患者滿意度差別有統計學意義(P<0.05)，患者對鉺玻璃點陣激光治療妊娠紋的滿意度高于CO2點陣激光，見表2。

表2 患者對妊娠紋改善滿意度的自我評價

RCM檢測結果提示正常皮膚膠原排列較紊亂，沒有固定的紋路，而妊娠紋因為真皮層斷裂可見排列較整齊的膠原纖維束(圖4)。末次治療3個月后可見原妊娠紋處膠原纖維呈網狀排列(圖5)。

2.3 不良反應 治療后即刻兩側均出現輕度紅斑水腫，CO2點陣激光治療側紅斑水腫消退時間0.5～10 d平均(2.06±1.47)d，鉺玻璃點陣激光治療側紅斑水腫消退時間0.5～10 d平均(2.22±1.56)d，兩側差異有統計學意義(P<0.05)，鉺玻璃點陣激光治療側紅斑水腫消退時間略長于CO2點陣激光治療側。治療后兩側均出現針尖樣結痂，治療后CO2點陣激光治療側針尖樣結痂4～40 d脫凈，平均(13.43±7.26)d，治療后鉺玻璃點陣激光治療側針尖樣結痂5～45 d平均(15.19±7.81)d脫凈，兩側差異有統計學意義(P<0.001)，鉺玻璃點陣激光治療側針尖樣結痂脫凈時間長于CO2點陣激光治療側。CO2點陣激光治療側治療后5例(20%)出現色素沉著，鉺玻璃點陣激光治療側治療后2例(8%)出現色素沉著，色素沉著均在隨訪前消退。兩側治療后均未出現色素減退等不良反應。治療過程中疼痛評分CO2點陣激光治療側為0～8分，平均(4.19±2.12)分，鉺玻璃點陣激光治療側為0～9分，平均(5.41±2.13)分，兩側差異有統計學意義(P<0.001)，治療過程中疼痛評分鉺玻璃點陣激光治療側高于CO2點陣激光治療側。

圖4 治療前 圖5 末次治療3個月后

末次治療3個月后隨訪患者傾向何種治療方法，8例(32%)選擇10600 nmCO2點陣激光，17例(68%)選擇1550 nm鉺玻璃點陣激光。

3 討論

妊娠紋的發生在女性中非常普遍，約有70%以上的女性生育后受到妊娠紋的困擾[11]。雖然妊娠紋對身體沒有危害，但其影響美觀，進而給可能患有妊娠紋的孕婦帶來較大的心理負擔，影響其生活質量。因此，妊娠紋被人們廣泛關注和不斷探索。但目前妊娠紋不僅病因尚未明確，更沒有找到確切的治療方法。對于以往國內外治療妊娠紋的研究發現，雖然方法多樣，有的治療方法也能取得較好療效，但治療時疼痛度不一，不良反應不一[12,13]。近年來，激光治療妊娠紋成為研究的熱點，特別是點陣激光的應用。點陣激光最初用于外科瘢痕和痤瘡瘢痕的治療，Boem Joon Kim和Done Hun Lee認為妊娠紋是真皮瘢痕的一種，因此，人們設想點陣激光可能成為治療妊娠紋的安全有效方法。點陣激光治療妊娠紋的作用機制是點陣激光以水為作用靶，被皮膚組織中各種含水的結構(表皮、膠原纖維等)所吸收，產生熱效應，促使新的膠原纖維合成、膠原重塑，從而改善妊娠紋[14]。2015年Clementoni等[15]學者用1565 nm的非剝脫性點陣激光儀對12例妊娠紋患者進行治療，研究發現所有患者治療結束后妊娠紋的顏色、結構、外觀等方面均有明顯的改善。El Taieb等[16]于2016年用10600 nm CO2點陣激光治療儀、強脈沖光(intense pulsed light,IPL)治療儀分別對20例妊娠紋患者進行治療，研究發現兩組患者均有顯著改善，除妊娠紋長度外，其它參數評估結果顯示CO2點陣激光組改善更顯著。

研究顯示，點陣激光治療后熱損傷早期反應蛋白Hsp 72在治療后48 h顯著上調，2～7 d達到高峰；Hsp 47延遲表達，7 d后出現，至少持續3個月，并在整個表皮和真皮內彌散表達，真皮的重塑遠超出即時微小熱損傷區域[17]。因此我們每次治療的間隔時間為2個月,給皮膚以充分的膠原重塑時間。

本研究結果顯示，1550 nm鉺玻璃點陣激光治療腹部妊娠紋的臨床療效明顯高于10600 nm CO2點陣激光(P<0.05)，25例妊娠紋患者臨床療效3級以上(改善>50%)右側為84%，左側為48%。患者的滿意度1550 nm鉺玻璃點陣激光也明顯高于10600 nm CO2點陣激光(P<0.05)，患者滿意度評分在滿意以上(改善>50%)右側占80%，左側占68%。這一結果與傳統意義上非剝脫性點陣激光作用弱于剝脫性點陣激光不相符，考慮可能原因是當非剝脫性點陣激光能量足夠大，其穿透深度可能更深，刺激真皮層新的膠原纖維合成、膠原重塑的作用可更強，從而達到剝脫性點陣激光的作用，甚至更強。這同時解釋了患者在治療過程疼痛評分1550 nm鉺玻璃點陣激光平均(5.41±2.13)分高于10600 nm CO2點陣激光平均(4.19±2.12)分，且兩者差異有統計學意義(P<0.001)。而且患者治療后兩側針尖樣結痂脫凈的時間1550 nm鉺玻璃點陣激光治療側平均(15.19±7.81)d長于10600 nm CO2點陣激光治療側(平均13.43±7.26)d，且兩者差異有統計學意義(P<0.001)；治療后患者兩側紅斑水腫消退時間1550 nm鉺玻璃點陣激光治療側(2.22±1.56)d略長于10600 nm CO2點陣激光治療側平均(2.06±1.47)d，且兩者差異有統計學意義(P<0.05)。從另外一個側面，反應了剝脫和非剝脫是相對的概念，用非剝脫點陣激光可以實現和剝脫點陣激光類似的臨床反應和療效。

亞洲人皮膚色素相對較多，激光治療后繼發色素改變較歐美人的概率高[18]。本研究中25例患者其中Fitzpatrick皮膚類型III型20例，IV型5例,本研究結果顯示25例妊娠紋治療后CO2點陣激光治療側發生色素沉著概率(20%)高于鉺玻璃點陣激光治療側(8%),但兩者均未出現永久性色素沉著改變。一般而言，能量越高、微熱損傷區(microscopic thermal zone,MTZ)密度越大、回合數越多，越容易出現色素沉著，其中MTZ密度與色素沉著的關系更大。CO2點陣激光治療側發生色素沉著概率高可能與其MTZ密度大有關。治療過程中感覺腹部較面部較易發生色素沉著，考慮可能與局部外用保濕乳劑相對較少有關，治療第一次結束后發現本研究中25例患者發生色素沉著概率較高，囑患者治療后局部加強外用保濕乳劑，后發現色素沉著明顯改善。

綜上所述，10600 nm CO2點陣激光、1550 nm鉺玻璃點陣激光均能有效改善妊娠紋，且無永久性不良反應．兩者均可作為妊娠紋的治療選擇，本研究結果顯示當非剝脫性點陣激光能量足夠大時，其治療妊娠紋的臨床療效可優于剝脫性點陣激光，這一自身對照的臨床結果可為今后妊娠紋的治療方案選擇提供參考。本研究的不足主要是入組患者例數偏少，如果有更多的入組者可能結果更有意義。

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(收稿：2017-12-25 修回：2018-02-14)