癲癇兒童的心理理論能力特點(diǎn)及其影響因素

張 婷，周 農(nóng)

癲癇是一種常見的慢性腦部疾患，患病率為5.0‰～11.2‰[1]，各年齡段均可發(fā)病，兒童的發(fā)病率較高。隨著近來醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，癲癇兒童的管理除了控制癲癇發(fā)作，更多地強(qiáng)調(diào)改善患者的認(rèn)知功能，提高其社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力[2]。既往研究[3]已證實(shí)癲癇兒童存在認(rèn)知功能的損害，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)雜的社會(huì)認(rèn)知功能的損害，影響患兒的社會(huì)功能。心理理論是一種理解自己及他人的思想、意圖、信念、情感并據(jù)此推測(cè)相應(yīng)行為的能力，是社會(huì)認(rèn)知能力的重要組成部分[4]。根據(jù)著重點(diǎn)不同，心理理論可分為認(rèn)知心理理論和情感心理理論兩種成分，前者著眼于他人的思想和意圖，而后者則側(cè)重于他人的情緒和情感[5]。目前成人癲癇患者心理理論損害已被證實(shí)[6]，而有關(guān)癲癇兒童心理理論研究國外鮮有報(bào)道，國內(nèi)未見相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表。該研究采用二級(jí)錯(cuò)誤信念任務(wù)和失言識(shí)別任務(wù)對(duì)癲癇患兒進(jìn)行心理理論測(cè)試，探討癲癇兒童心理理論能力的特點(diǎn)及其影響因素。

1 材料與方法

1.1病例資料病例組來自 2016年 7月～2017年1月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院癲癇專病門診就診的癲癇兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡 9～14歲；② 有2次或2次以上的詳細(xì)、可靠的發(fā)作病史及陽性的腦電圖結(jié)果，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常，頭顱核磁共振無結(jié)構(gòu)性改變；③ 診斷和發(fā)作類型分類符合2001年國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)；④ 照料者至少為父母一方。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)病史及輔助檢查結(jié)果診斷為癥狀性癲癇；② 精神發(fā)育遲滯；③ 瑞文標(biāo)準(zhǔn)推力測(cè)試分?jǐn)?shù)<25分；④ 兒童抑郁量表得分高于19分；⑤ 合并注意障礙缺陷多動(dòng)障礙、精神分裂癥等精神疾病史及哮喘、糖尿病、甲亢等慢性疾病病史；⑥ 酒精、藥物濫用者。本組符合上述標(biāo)準(zhǔn)的癲癇患兒共54例，其中男 34 例，女20例，年齡9～14(11.87 ±1.56)歲，患兒受教育年限為3～9(6.02±1.58)年，病程 1～144 (44.33 ±34.03)個(gè)月，照料者受教育年限5～15(8.78±2.16)年，首發(fā)年齡2～13(8.32±2.71)歲，其中13例為首發(fā)，尚未服藥。 服藥情況：服藥者41例，其中單藥治療26例，多藥聯(lián)用 15 例，未服藥13例；以 6個(gè)月以上無臨床發(fā)作且腦電圖未見異常為病情控制標(biāo)準(zhǔn)，病情已控制者 18 例。發(fā)作類型：部分性發(fā)作18例，全身性發(fā)作36例。對(duì)照組：來自本地一所小學(xué)的五、六年級(jí)生長(zhǎng)發(fā)育正常兒童，無熱性驚厥史，無癲癇病、精神疾病家族史。選取37例學(xué)生，其中男25例，女12例，年齡 9～14(11.46±0.96)歲，受教育年限2～8(5.89±0.88)年，照料者受教育年限5～15(9.19±2.74)年。癲癇組與對(duì)照組年齡、受教育年限、照料者受教育年限、性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有被試者及其照料者愿意參加并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1相關(guān)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床數(shù)據(jù)的收集 結(jié)合癲癇兒童的臨床特征所編制的一般情況調(diào)查表，由研究者通過詳細(xì)閱讀病例資料和詢問患兒及其照料者后記錄 。

1.2.2心理理論研究范式

1.2.2.1 二級(jí)錯(cuò)誤信念任務(wù) 二級(jí)錯(cuò)誤信念是指一個(gè)人對(duì)他人關(guān)于另外一個(gè)人的錯(cuò)誤信念的推斷或認(rèn)知,也就是對(duì)他人心理活動(dòng)的遞推性思維，其代表的是認(rèn)知心理理論，為心理理論的基礎(chǔ)測(cè)試。本范式包括4個(gè)經(jīng)典故事，其中兩個(gè)改編自Perner et al研究[7]，另兩個(gè)改編自Sullivan et al[8]的研究。實(shí)驗(yàn)者逐個(gè)閱讀故事，每個(gè)故事后要求被試者回答兩個(gè)問題，一個(gè)心理理論問題即測(cè)試題，即測(cè)試被試者關(guān)于故事中一個(gè)人物對(duì)另一個(gè)人物錯(cuò)誤信念的認(rèn)知，另一個(gè)是與心理理論無關(guān)的問題即控制題，旨在保證被試者對(duì)故事充分理解。然后按照答題結(jié)果給分，答對(duì)一題得一分，故試驗(yàn)題與控制題的總分均為4分。

1.2.2.2 失言識(shí)別任務(wù) 失言識(shí)別任務(wù)指的是通過觀察被試者對(duì)失言情境的認(rèn)知及情緒感知來考察其心理理論的發(fā)展水平的一種研究范式，具有良好的評(píng)分一致性，考察的是認(rèn)知心理理論和情感心理理論[9]。本范式包括6個(gè)故事，其中3個(gè)為失言故事均改編自Baron-Cohen et al研究[9]，另3個(gè)不包含失言情境即對(duì)照故事，旨在控制工作記憶對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。實(shí)驗(yàn)者以隨機(jī)順序閱讀這6個(gè)故事，每個(gè)故事后被試要回答8個(gè)問題，前4個(gè)問題即取自Baron-Cohen原故事，另兩個(gè)為新加問題(一個(gè)為解釋性問題，另一個(gè)為共情問題)，最后兩題為控制問題，用于控制患者的記憶、理解能力。第1個(gè)和第6個(gè)問題分別為甄別失言和理解聽者情感狀態(tài)的問題，屬于心理理論的情感成分，每題1分，滿分6分；其余4個(gè)測(cè)試問題旨在推測(cè)說者內(nèi)心活動(dòng)，屬于心理理論的認(rèn)知成分，每題1分，滿分12分。在失言故事的測(cè)試中，如被試第1題為否定回答即認(rèn)為該故事不包含失言情境，則直接回答控制問題，測(cè)試題得分記為0分，故測(cè)試問題總得分為0～18分；控制問題總得分為0～6分；對(duì)照故事的第1題如為否定回答即該故事不包含失言情境，即得2分，否則為0分，故測(cè)試問題總得分為0～6分，控制問題總得分為0～6分。

1.2.3其他量表 瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理測(cè)驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)分低于25分被認(rèn)為智力低下，可能影響測(cè)試進(jìn)行，被排除出組。兒童抑郁量表，得分高于19分被認(rèn)為具有抑郁癥狀，可能影響測(cè)試結(jié)果，被排除出組。

2 結(jié)果

2.1癲癇組與對(duì)照組心理理論能力的比較癲癇組的二級(jí)錯(cuò)誤信念的測(cè)試問題得分、失言故事的失言測(cè)試題得分及認(rèn)知成分、情感成分得分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間二級(jí)錯(cuò)誤信念的控制問題得分、失言故事的控制問題及對(duì)照故事的測(cè)試問題及控制問題得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 癲癇組和對(duì)照組心理理論任務(wù)得分情況±s)

2.2心理理論任務(wù)得分與癲癇相關(guān)因素的多元逐步線性回歸結(jié)果分別以癲癇兒童的二級(jí)錯(cuò)誤信念任務(wù)得分、失言故事得分、認(rèn)知成分得分、情感成分得分為因變量，以癲癇患兒年齡、性別、受教育年限、照料者受教育年限、首發(fā)年齡、病程、發(fā)作類型、癲癇發(fā)作控制情況和服藥情況等癲癇相關(guān)因素為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。在回歸分析時(shí)，對(duì)于二分類自變量賦值為性別(男性=1，女性=2)、發(fā)作類型(全面性=1，部分性=2)、癲癇發(fā)作控制情況(未控制=1，已控制=2)和服藥情況(已服藥=1，未服藥=2)。結(jié)果表明：二級(jí)錯(cuò)誤信念得分與癲癇發(fā)作控制情況呈正相關(guān)性，與病程呈負(fù)相關(guān)性；失言識(shí)別故事得分與癲癇發(fā)作控制情況呈正相關(guān)性，而與病程呈負(fù)相關(guān)性；認(rèn)知心理理論得分與病程呈負(fù)相關(guān)性，與癲癇發(fā)作控制情況呈正相關(guān)性；情感心理理論得分與病程呈負(fù)相關(guān)性。見表2。

表2 癲癇患兒心理理論與癲癇相關(guān)因素的逐步線性回歸分析結(jié)果

3 討論

癲癇患者存在廣泛的基本認(rèn)知功能損害，導(dǎo)致高級(jí)認(rèn)知能力乃至社會(huì)認(rèn)知功能的顯著下降，進(jìn)一步影響患者的社會(huì)功能。高度發(fā)達(dá)的社會(huì)認(rèn)知能力是人類有別于其他哺乳類動(dòng)物的重要特征，社會(huì)認(rèn)知功能的受損是癲癇患者的主要功能障礙，也是阻礙其融入社會(huì)的重要原因[3]。心理理論作為社會(huì)認(rèn)知功能的重要成分，指的是一種通過揣測(cè)別人的心理狀態(tài)從而理解其行為的能力，對(duì)于維持正常的學(xué)習(xí)、工作、交友至關(guān)重要[4]。既往研究[10]顯示，人在4 歲時(shí)就獲得了心理理論能力，也就是說，那個(gè)時(shí)候就可以根據(jù)一個(gè)人的愿望、信念來理解他人的行為。4歲能通過一級(jí)錯(cuò)誤信念故事[10]，6歲能通過二級(jí)錯(cuò)誤信念故事[7]，心理理論能力的發(fā)展在9～11歲達(dá)高峰。本研究選取9～14歲的兒童作為研究對(duì)象，避免年齡依賴性引起的假陽性結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示：在心理理論任務(wù)之二級(jí)錯(cuò)誤信念任務(wù)、失言識(shí)別任務(wù)中，癲癇組兒童得分明顯低于對(duì)照組；癲癇患兒的認(rèn)知心理理論和情感心理理論得分均明顯低于對(duì)照組，提示癲癇患兒心理理論能力全面受損。以上結(jié)果與既往研究基本一致，盡管使用的范式不同[2,6]。既往研究[4,11]表明，參與心理理論的腦區(qū)為前顳葉、楔前葉、后顳上溝、顳頂交界區(qū)、內(nèi)側(cè)前額葉、扣帶回等。局灶性癲癇因放電涉及以上腦區(qū)可表現(xiàn)出心理理論的損害。本研究未顯示全面性發(fā)作與部分性發(fā)作心理理論能力存在差異。其可能的解釋是：全面性癲癇患者存在潛在的皮層及皮層下結(jié)構(gòu)改變和皮層-丘腦網(wǎng)絡(luò)連接能力的下降，比如前內(nèi)側(cè)丘腦、內(nèi)側(cè)前額葉和楔前葉、后扣帶回皮層[12]。

有關(guān)癲癇疾病本身因素對(duì)心理理論能力的影響國外報(bào)道結(jié)果不盡一致，國內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道。Kirsch et al[13]認(rèn)為反復(fù)的癲癇放電會(huì)對(duì)癲癇兒童的社會(huì)交往及心智發(fā)展造成不良影響，進(jìn)而影響患者的社會(huì)適應(yīng)能力及社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力。本研究結(jié)果也顯示：癲癇發(fā)作控制與否與二級(jí)錯(cuò)誤信念測(cè)試題得分、失言故事測(cè)試題得分、認(rèn)知成分得分、情感成分得分均呈正相關(guān)性，提示控制癲癇發(fā)作可以提高患兒心理理論能力。本研究還顯示學(xué)齡期癲癇兒童的心理理論能力與病程呈負(fù)相關(guān)性，即癲癇病程越長(zhǎng)心理理論能力損害越嚴(yán)重，此結(jié)果與Raud et al[2]研究結(jié)果不一致。Raud et al[2]的研究對(duì)象為塔爾圖的癲癇患兒(7～12歲)35例，采用的范式為錯(cuò)誤信念、謊言、諷刺故事，病程(1.38±1.48)年，其研究未顯示心理理論與病程的相關(guān)性，與之相比，本研究的研究對(duì)象的文化差異、研究范式差別、病程跨度差異可能造成研究結(jié)果的不一致。本研究未發(fā)現(xiàn)發(fā)作類型、首發(fā)年齡、受教育年限、藥物等因素對(duì)心理理論能力的影響，與既往研究結(jié)果不完全一致。Giovagnoli et al[14]認(rèn)為額葉癲癇患者的心理理論能力與首發(fā)年齡存在相關(guān)性，早發(fā)癲癇患者(平均7歲)的情感心理理論明顯差于晚發(fā)者(平均24歲)，但認(rèn)知心理理論的組間差異不明顯。與之相反，Schacher et al[15]則認(rèn)為癲癇患者的心理理論是一種獨(dú)立的認(rèn)知損傷成分，與年齡、智力、教育年限、病程、發(fā)作頻率均無關(guān)，但其研究針對(duì)的是成年內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者，研究對(duì)象的不同可能造成相關(guān)差異。

綜上所述，原發(fā)性或可能癥狀性癲癇兒童存在心理理論能力的缺陷，認(rèn)知成分和情感成分同時(shí)受損，其損害可能受病程、發(fā)作控制的影響。該研究結(jié)果對(duì)于理解癲癇患者神經(jīng)行為問題、指導(dǎo)非藥物治療有一定的意義，特別對(duì)有相關(guān)認(rèn)知損害的兒童盡早行認(rèn)知訓(xùn)練，有助于其更好地適應(yīng)社會(huì)，擁有更高質(zhì)量的生活。

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