心房下部逸搏心律伴完全性預激綜合征一例

黃釋丹　潘如寶

患者男，25歲，自述既往體健，體檢常規心電圖發現“預激綜合征”，患者無心慌、心跳、胸悶、胸痛、黑蒙等不適癥狀。無心動過速發作史。查體：正力體型。營養中等。體溫36.5℃，脈搏46 次/min，呼吸17 次/min，血壓117/78 mmHg。神志清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率46 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。動態心電圖(圖1)示：第5～7個心搏為竇性心律(頻率53 次/min)，PR間期0.11 s，QRS起始可見delta波。第1～3個心搏(頻率50 次/min)其QRS形態明顯異于竇性QRS，仔細觀察可見QRS波前有低小的逆行 Pˉ波，PˉR間期0.09 s； QRS波時限0.16 s,寬于竇性QRS時限0.12 s，整個QRS寬鈍，類似于完全性左束支阻滯，而QRS預激部分及波形的極性不變，說明預激量明顯大于竇性心搏，可判為源于心房下部或房室旁道。第4個P波為心房下部P′波或房室旁道逆行Pˉ波與竇性P波的心房融合波。圖2中寬大畸形QRS-T波群規律出現，頻率53 次/min，QRS波群前均有低小逆行P波，PR間期0.09 s。診斷：① 竇性心動過緩+間歇性房性逸搏心律或房室旁道性逸搏心律，② B型預激綜合征(心房下部或房室旁道逸搏心律時伴完全性心室預激)。

討論預激綜合征是由于在房室之間存在著特殊附加傳導通路，并由此導致的PR間期縮短、有delta波、QRS增寬，PJ間期正常及繼發性ST-T改變為特征的一組心電綜合征，可引起房室折返性心動 過速等心律失常。預激綜合征的患病率約為0.1%～0.3%[1]。

本病例出現間歇完全性預激可能原因之一：心房下部逸搏心律。預激綜合征較為多見，然而因激動起搏點來自心房下部使預激波顯著增大病例，相當少見。本病例中，在激動點移至心房下部時表現為完全型預激，其QRS時限達0.16 s，較竇性心律時延長了0.04 s，究其原因可能與起搏點的位置有關。起搏點位于心房下部，距離房室旁路近，沖動抵達旁路時間短，旁路下傳心室明顯快于正路，從而導致心室預激量明顯增大，甚至占據整個QRS波群，表現為QRS波群整體寬大，呈寬大的R波。

心電圖中預激的程度取決于激動從旁道傳導和經房室結傳導到達心室的時間和距離之比，與旁路的部位、房內傳導時間、旁路的傳導時間、房室結-希浦系的傳導時間有關[2]。經旁路傳導至心室的時間比經房室結傳導至心室的時間越短，預激程度越大。預激程度改變或間歇性預激的出現和以下因素有關：自主神經張力變化、旁路內隱匿性傳導、起搏點位置改變、旁路的阻滯[2]。

本病例出現間歇完全性預激可能原因之二：房室旁道逸搏心律。房室旁道大多由普通心房肌構成，無自律性，少數可由希-浦傳導組織構成，具有潛在的自律性，其逸搏頻率40～60 次/min。房室旁道性逸搏，若逆行P-波位于QRS波群之前，其P-R間期<0.12 s，與心房下部逸搏伴完全性預激較難鑒別[3]。

圖1　患者于07:02:20的動態心電圖

圖2　患者于05:13:45的動態心電圖

起搏點的位置改變能改變心室預激程度。曾有房性早搏致間歇性心室預激的病例報道[3]。當起搏點與旁道靠近時，房內傳導時間明顯縮短可使預激波增大，甚至出現預激波重疊在P′波上，使P′波難以辨認，此時極易漏掉P波或誤認為P與QRS無傳導關系[4]。本例若不仔細辨別QRS波前的低小逆行P-波，易誤認為完全性房室干擾性脫節及加速的室性逸搏心律，因此仔細閱圖極為重要。與加速的室性逸搏心律的鑒別分析如下：① 每一個寬大畸形的QRS前均可見不同于竇性P波的異位心房波存在(圖1、圖2)，且形態固定，PR間期固定，在與竇性心律過渡時可見到房性融合波(圖1)，因此顯著寬大的QRS波群前有與之有關的心房波，明確排除加速的室性逸搏心律。② 顯著寬大的QRS波群與有典型預激波的QRS波群的極性相同，故其更傾向于伴完全性預激綜合征，而非室性心搏。③ 結合病史：此病例中的患者為青年，既往無胸悶、心悸、黑蒙等不適癥狀，無心動過速史，無器質性心臟病病史，本次24 h動態心電圖中顯著寬大畸形QRS波群的心搏占總心搏的7.7%，發生于凌晨00:30—07:30，頻率45～53 次/min，最長一陣顯著寬大QRS波群心律持續25 min，患者此次檢查過程中亦無任何不適癥狀，結合以上病史亦不傾向于室性心搏。④ 需要一提的是,本次預激與室性心搏的鑒別不采取PJ間期固定與否的方法，因完全性預激綜合征不僅影響QRS的起始，也影響QRS終末，導致完全性預激綜合征的QRS波群從始至終均寬大畸形，PJ間期固定不適用于鑒別完全性預激綜合征與室性心搏。

以上為體表動態心電圖的分析及推論，若做心臟電生理檢查，將能進一步驗證確診。在多數患者不做心臟電生理檢查的情況下，體表心電圖的分析和發現給臨床提供了極其重要的參考信息。

預激綜合征患者中約65%的青少年和40%的30歲以上人群表現為無癥狀[1]。鑒別預激綜合征的重要意義在于其是否導致心律失常，故對于無癥狀者、無心動過速史及器質性心臟病者，僅需定期復查，不適隨診。

[1] 張萍.無癥狀預激綜合癥的再思考——來自美國兒科和先天性電生理協會/美國心律協會專家共識的提示[J].中國循環雜志，2013，28(7):488-489.

[2] 郭繼鴻.心電圖學[M].北京:人民衛生出版社，2002:714-717.

[3] 何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州：浙江大學出版社，2010：274.

[4] 陳清啟.心電圖學[M].濟南：山東科學技術出版社，2012：787-788.