心電散點圖診斷無休止性房性心動過速的臨床應用價值

陳巳楣　葉明才　洪亞瓊　吳岳平　曾愛萍　黃衛斌

連續RR間期所代表的心臟節律是人體時間序列動態變化的重要表現形式。心電散點圖正是利用迭代方法描記的心電連續RR間期圖，因圖形由散點組成，所以又稱散點圖[1]。無休止性房性心動過速(incessant atrial tachycardia，IAT)是指在較長時間的心電監測或記錄時間內，心動過速占總心搏的50%以上[2]；其診斷主要依靠動態心電圖檢測，根據發作持續的時間可分為持續性和反復性IAT。本研究運用動態心電圖檢測技術，分析這兩類IAT的Lorenz-RR散點圖分布圖形特征及其多種形態表現，旨在探討心電散點圖在IAT診斷中的應用價值，為臨床診治提供重要的依據。

1　對象與方法

1.1　研究對象

選取2016年5月至2017年12月在廈門大學附屬心血管病醫院門診和住院的各類疾病所致IAT患者共45例，其中男25例、女20例，年齡在11個月～71歲。

1.2　研究方法

受試者均接受24 h動態心電圖檢查，離線應用CardioScan同步12導聯動態心電圖分析系統[美國迪姆軟件(北京)有限公司]和CardioTrak動態心電分析軟件(杭州百慧醫療設備有限公司)，通過人機對話去除干擾、偽差。經分析系統自動繪制24 h Lorenz-RR散點圖圖形分布后，結合時間散點圖及逆向技術進行心律失常分析。

2　結果

在分析軟件中,心電數據生成的IAT的散點圖特征明顯且規律性強，不僅能從中觀察到45例IAT患者房性心動過速(房速)的Lorenz-RR散點圖分布規律，而且結合時間散點圖及逆向技術，可進一步清晰、準確地分辨出房速的頻率、發生時刻及持續時間、不同的房室傳導比例。我們選取了5例(其中4例經心內電生理檢查證實)進行具體分析，以說明心電散點圖對IAT診斷的應用價值。

病例1：患者男，51歲，以“間斷性心悸18年”為主訴入院。10年前曾因“心房顫動”行射頻消融術，半年前再發心悸。常規心電圖示房速。近日于我院行動態心電圖檢查，結果顯示：全天監測為持續性IAT，平均心室率 89次/min，分析的心搏數為 125 446個。有創心內電生理檢查示：左側肺靜脈相關大折返房速。Lorenz-RR散點圖呈多分布圖形，主體呈三分布(圖1)。沿45°線(等速線)離原點較近的散點集為2 ∶1恒定比例下傳的房速(圖2)。長短周期區為房速3 ∶1、4 ∶1下傳的前點形成的散點集；短長周期區為房速3 ∶1、4 ∶1下傳的后點形成的散點集。利用逆向技術從1 h時間-RR間期(t-RR)散點圖中截取相應片段示：該例房速的PP間期為312 ms且頻率為192次/min，房室傳導以(2 ∶1)～(4 ∶1)下傳。由于房速的頻率慢于房撲的頻率并以不同比例下傳心室(類似房撲以不同比例下傳心室)，因此形成了與房撲類似的網格狀圖形，但呈“點”狀的散點分布形態比較粗大。之所以“點”比較粗大，是因為房速存在文氏傳導現象，而更深層次的原因在于隱匿性傳導、分層阻滯等造成RR間期不成倍數關系[3]。

病例2：患者男，22歲，以“心悸8個月”為主訴入院。動態心電圖檢查結果：① 房性心律為主導心律，少數為竇性心律。分析的心搏數為 179 182個，其中房性總搏動有177 103次/全天。平均心室率139次/min。② IAT共有2225陣/全天，呈(1 ∶1)～(2 ∶1)下傳或文氏下傳。心內電生理檢查結果提示：高位界脊起源房速，并建議行射頻消融術。Lorenz-RR散點圖呈復合分布圖(圖3、圖4)，其主導心律在45°線上呈分離狀態。t-RR散點圖及逆向技術顯示：靠近近端的散點集A1為連續1 ∶1下傳的房速；散點集A2與A1分離，為連續2 ∶1下傳的房速。散點集C1、C2為呈文氏下傳的房速(短長RR間期)；散點集C3為1 ∶1下傳的房速。散點集B1為呈文氏下傳的房速(長短RR間期)。散點集B2近端為C3和C2近端房速恢復后的竇性心搏；其遠端為C2遠端房速恢復后的竇性心搏。

圖1　病例1的全心搏Lorenz-RR散點圖

圖2　以2 ∶1恒定比例下傳的房速散點集逆向心電圖

病例3：患者女，4歲，以“發現房速3年”為主訴入院。動態心電圖檢查結果：① 房性心律為主導心律，部分為竇性心律，分析的心搏數為 152 943個/全天，平均心室率117 次/min；② 房性總心搏數有114 127次/全天，其中包括20 329次單發房早、4632陣房性二聯律和11陣房性三聯律，以及1880次成對房早；IAT共10 748陣/全天。心內電生理檢查提示：左房房速。Lorenz-RR散點圖呈多分布圖形(圖5、圖6)。散點集A為房速呈1 ∶1下傳，RR間期基本一致，均勻分布于45°線。散點集C1、C2、C3均為房性心律，其中C1、C3分布于快減速區，為房性早搏主點，該心搏后出現房性激動未下傳，之后恢復竇性心律，呈前短后長的RR間期。散點集C3后代償間期明顯長于C1后代償間期，故C3分布于快減速區遠端。C1、C3對應的前點分別為散點集B1、B3。散點集C2為單發房性早搏，其對應的前點為散點集B2。散點集C4為房早未下傳，后出現明顯延長的代償間期，故它對應的斜率大于C3，更靠近y軸；C4對應的前點為散點集B4。

圖3　病例2的全心搏Lorenz-RR散點圖

圖4　散點集C1的逆向心電圖：房速呈3 ∶2文氏下傳

病例4：患者女，64歲，以“反復胸悶氣促40余年，加重伴胸痛1周”為主訴入院。數次門診心臟超聲提示：① 先天性心臟病；② 主動脈瓣二瓣化合并輕中度狹窄。入院后心臟超聲示：① 主動脈瓣增厚、鈣化，重度狹窄合并輕度關閉不全；② 左房輕度擴大，左室壁明顯增厚；③ 輕度三尖瓣反流，輕度肺動脈高壓；④ 輕度二尖瓣反流；⑤ 左室整體收縮功能正常，舒張功能 Ⅰ 級減退。動態心電圖檢查示：① 房性心律為主導心律，分析的總心搏數為 176 567個，其中房性心搏176 481次/全天，平均心室率126 次/min；② IAT共86陣/全天。Lorenz-RR散點圖呈三分布圖形(圖7、圖8)。結合t-RR散點圖及逆向技術可見：主體散點集A為1 ∶1下傳的房速，RR間期基本一致，均勻分布于45°線近端，頻率在118～142次/min。C1、C2為房速恢復竇性心搏的前點，B1、B2為C1、C2恢復竇性心搏所對應的散點集。本例患者房速發作持續時間長，僅隔一跳竇性心搏就再次發作。利用Lorenz-RR散點圖，可以一目了然地發現心率大部分時間處于高頻率狀態(主體散點集A)，B1、B2為竇性心搏的散點集。

圖5　病例3的全心搏Lorenz-RR散點圖

病例5：患者男，70歲，“以間歇性心悸一年”就診。動態心電圖檢查結果顯示：① 房性心律為主導心律；分析的總心搏數145 051個，其中房性心搏數92 138個；平均心室率101次/min；② 單發房早6791次，其中有281陣房性二聯律和8陣房性三聯律，合并房性并行心律，71次成對房早；IAT共38陣/全天。圖9A Lorenz-RR散點圖顯示，棒球拍散點圖兩側分布有密集早搏點集及早搏前、后點集，逆向技術顯示為房性早搏，加速區的房性早搏前、后集是房早的聯律間期、代償間歇與主導心律的心動周期兩兩組合所形成的散點集。45°線近端分布的散點集則為1 ∶1下傳的房速。圖9B的24 h t-RR散點圖呈分層現象，可見數陣持續時間不等的、分布于最下層的致密“實線”，最長持續時間出現于04：54：50—10：23：19，經逆向技術分析證實為1 ∶1下傳的房速(圖9C)。當下層實線終止時，上層點稀疏分布，為房速終止時的長RR間期所致。如圖10所示，對1 h t-RR散點圖及Lorenz-RR散點圖進行逆向分析，在14：34：33—15 ：09：06時段可見明顯的三層分布線，其中，中間層為竇性心律，較致密;底層(早搏)整體平穩，不隨中層振幅的變化而變化。圖10C Lorenz-RR散點圖形態與室性并行心律散點圖的特征性“Y”字形相似，結合逆向技術分析，確診為房性并行心律。

圖7　病例4的全心搏Lorenz-RR散點圖

圖8　散點集A為房速1 ∶1下傳

3　討論

持續性IAT是指在較長時間內心動過速持續存在而不間斷。動態心電圖檢查時，竇性心律持續為心動過速所替代，心動過速發作表現出真正的“無休止性”。反復性IAT是指心動過速持續的時間或長或短，與竇性心律相交替，而每陣竇性心律的持續時間也不相同[2]。

計算機軟件主要對動態心電圖進行三方面的分析：① QRS異常波形的檢出及分類；② 根據RR間期的期前量判定早搏、停搏；③ 由早搏事件的組合判定短陣性異位搏動。由于動態心電圖上P波的振幅很小，計算機很難識別，這就使計算機無法對所有的心律失常進行分析[4]。IAT患者的RR間期變化大、計算機識別率低。Lorenz-RR散點圖是以相鄰RR間期為橫、縱坐標，在平面直角坐標系中描繪的長時程動態心電圖的RR間期散點集[5]。特征各異的心電散點圖表達著心律失常不同的電生理機制[6]。熟練掌握IAT散點圖圖形特征可使分析過程變得有條不紊，極大地提高該病的檢出率和診斷準確率。本研究結合時間散點圖和逆向技術，分析了45例IAT患者的散點圖圖形特征，現歸納如下：

A:棒球拍狀散點圖兩側分布有密集早搏點集及早搏前、后點集;B:房速最長持續時間位于04：54：50—10：23：19; C:為采用逆向技術分析證實為房速1 ∶1下傳

圖9病例5的全心搏Lorenz-RR散點圖(A)、24ht-RR散點圖(B)和1ht-RR散點圖的逆向心電圖(C)

Fig.9TheLorenz-RRscatterplotofthetotalcardiacbeats(A),24-hourt-RRscatterplot(B)andthereversalECGof1-hourt-RRscatterplot(C)ofCase5

圖10　病例5的24 h t-RR散點圖(A)、1h t-RR散點圖的逆向心電圖(B)及其對應的Lorenz-RR散點圖(C)

(1) 持續性IAT的散點圖分布圖形呈團塊狀且集中。房速以不同比例下傳心室(類似房撲)，基礎頻率慢于房撲。散點集的分布形態比較粗大(如病例1)。

(2) 反復性IAT呈多分布圖形，且形態多變。還可看到竇律散點集及房速終止后的長周期，如病例2中的B2散點集(圖3)和病例4中的B1、B2散點集(圖7);病例3(圖5)中也有竇律與房速的交替現象。

(3) 以1 ∶1、 2 ∶1恒定比例下傳的房速分布于45°線近端(RR間期勻齊所致)，呈分離狀態。因發作時心室率較快，1 ∶1下傳更靠近原點。

(4) 分布于45°線上下的散點集為不同房室傳導比例交替出現時所形成的RR間期變化所致，其中分布于短長周期區的散點集為阻滯前點集，分布

于長短周期區的為阻滯后點集。如果二者不對稱分布于45°線兩側，那就意味著發生了房室傳導伴文氏現象；房室下傳比例越高，房速前點越偏離45°線的減速區，房速后點位于遠端的加速區。

(5) 病例5的24 h t-RR散點圖呈分層現象，結合1 h t-RR散點圖及逆向心電圖可準確分析出房速的頻率、發生時刻及持續時間；并與Lorenz-RR散點圖結合起來分析RR間期的變化規，間接推測PP間期的變化，從而診斷房性并行心律[7]。

IAT患者的心率大部分時間都處于高頻率狀態，發展為心動過速心肌病的概率較高、危害較大。動態心電圖是臨床分析心律失常最常用的無創檢查技術，心電散點圖在快速分析復雜心律失常方面具有明顯的優勢。熟悉并掌握IAT心電散點圖分布圖形特征，可為臨床診治提供較大助益。

[1] 李方潔. 心電散點圖的重要概念、名詞術語及其內涵[J]. 實用心電學雜志, 2015, 24(3)：153-157.

[2] 郭繼鴻. 新概念心電圖[M]. 4版. 北京：北京大學醫學出版社, 2014：12.

[3] 景永明, 向晉濤, 相曉軍. 心房撲動的Lorenz-RR散點圖特征及形成原理分析[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2013, 27(4)：283-287.

[4] 郭繼鴻, 張萍. 動態心電圖學[M]. 北京：人民衛生出版社, 2003:156.

[5] 景永明, 向晉濤, 相曉軍. RR-Lorenz 散點圖形成的幾何數學規律及相應的臨床意義[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2012, 26(4)：283-287.

[6] 景永明, 李世鋒. 心電散點圖原理及應用[M]. 天津：天津科學技術出版社, 2016：26-30.

[7] 向晉濤, 李方潔, 郭成軍. 心律的整體觀：認識和解讀RR間期散點圖[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2011, 25(1)：12-15.