俯身呼吸困難自我監測在慢性心力衰竭患者出院隨訪管理中的應用研究

牛鋒 楊國亮 張鵬

慢性心力衰竭的隨訪管理是歷來臨床研究的重點課題，良好的隨訪管理能明顯降低出院患者的再入院率及死亡率，提高生活質量。2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中對慢性心衰患者的隨訪管理內容作了詳細的闡述[1]。2016年《歐洲急慢性診斷與治療指南》中對心力衰竭患者的管理也作了重點論述[2]。但由于大部分患者缺乏心衰相關的知識，無法及時識別心衰病情加重的癥狀和體征，出院后缺乏與心衰團隊醫療接觸的主動性，使得慢性心力衰竭患者出院后的隨訪管理效果也隨之下降。俯身呼吸困難(bendopnea)作為一種新的早期心力衰竭癥狀，于2014年由美國德克薩斯州西南醫學中心Thibodeau所定義，并發表于《JACC：Heart Faiilure》，該癥狀的出現預示著心衰患者水鈉潴留的增加或心功能的減退[3]。2年后由《2016年歐洲急慢性診斷與治療指南》正式列為不典型的心衰癥狀之一[2]。我們前期的研究顯示，該癥狀容易被患者早期發現，自我監測簡單易行[4]，我們推測在心衰的隨訪管理中可能存在較大的應用價值。因此，我們將俯身呼吸困難監測納入慢性心力衰竭患者出院后隨訪的管理內容并探討其在隨訪管理中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2014年1月至2015年1月在我院系統診療的左室射血分數降低慢性心力衰竭(HF-REF)患者168例，所有患者均符合2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中診斷標準[1]。排除標準：惡性腫瘤及肢體運動功能障礙者，所有患者均獲得知情同意。將患者隨機分為觀察組和對照組。其中觀察組86例，男44例，女42例；年齡58～72歲，平均(62.54±2.63)歲。對照組82例，男42例，女40例；年齡57～74歲，平均(62.64±2.31)歲。各組患者在年齡、性別、身高、體質量、BMI及抗心衰藥物劑量達標率等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者基線資料比較[(±s)，n]

表1 兩組患者基線資料比較[(±s)，n]

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1.2 方法 所有患者均按照2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》進行系統診療及出院后隨訪管理[1]，內容包括一般性隨訪、重點隨訪、動態監測、患者及家庭成員教育等。觀察組同時接受俯身呼吸困難的自我監測，出院前對患者進行俯身呼吸困難的自我監測培訓，方法參照美國德克薩斯州西南醫學中心Thibodeau博士發表在《JACC：Heart Faiilure》的文獻[3]進行操作，囑患者出院后每周自我監測一次，步驟為：首先端坐在椅子上，向前彎腰俯身，雙手臂垂直至指尖觸及足背，感覺是否伴隨氣短、呼吸急促、頭暈、頭脹、胸悶或者腹脹感等癥狀，若伴隨以上癥狀則記錄自指尖觸及足背至出現癥狀所需的時間，30 s內出現者認定為存在俯身呼吸困難，提示可能存在過多的水鈉潴留或心功能減退，并囑患者及時與心衰團隊進行接觸，必要時調整治療方案。

1.3 觀察指標 包括①心功能維持狀態：于出院時、出院后6個月及12個月監測患者左室射血分數(LVEF)、N端腦鈉肽激素原(NT-proBNP)、6 min步行試驗(6-MWD)及心功能NYHA分級。②生活質量評估：12個月隨訪結束時采用明尼蘇達心力衰竭生活質量評分量表評定患者的生活質量，等級包括0分：無，1分：很輕微，2分：輕微，3分：稍明顯，4分：明顯，5分：很明顯；各項目合計21項，評分范圍0～105分，分值越低患者生活質量越好。③12個月隨訪結束時統計再入院率及死亡率。

1.4 統計學方法 所有數據均由SPSS 14.0統計軟件包處理。計數資料以百分構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者隨訪情況比較(表2) 兩組患者均獲得成功隨訪，隨訪率100%。觀察組出院后9個月1例患者死于急性左心衰竭；對照組出院后5個月及8個月各有1例死于急性左心衰竭，兩組死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組醫療接觸時間間隔明顯短于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組再入院率及生活質量評分明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者隨訪情況比較[(±s)，n(%)]

表2 兩組患者隨訪情況比較[(±s)，n(%)]

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者心功能維持狀態比較 (表3) 出院后6個月及12個月觀察組LVEF、NT-proBNP、6-MWD均優于出院時，兩者比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。出院后6個月及12個月對照組NT-proBNP、6-MWD及NYHA分級均劣于出院時，兩者比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。出院后6個月及12個月觀察組LVEF、NT-proBNP、6-MWD及NYHA分級均優于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者心功能維持狀態比較[(±s)，n]

表3 兩組患者心功能維持狀態比較[(±s)，n]

注：與對照組比較，*P＜0.05；各組內與出院時比較，#P＜0.05。

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3 討論

2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中明確指出[1]：隨訪監測便于對患者及其護理人員進行繼續教育，加強患者與心衰團隊之間的溝通，從而早期發現并發癥，早期干預以減少再入院率，同時便于根據患者的臨床情況變化及時調整藥物治療，提高患者的生活質量。同時，指南還給出了具體的隨訪時間及監測內容。但由于患者出院后失去了與心衰團隊的直接醫療接觸，再加上對心衰相關知識的知曉率低，因此絕大部分患者無法及時識別相關心衰加重的信號，從而延誤了早期的干預措施[5-11]。勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難以及雙下肢浮腫等相關癥狀和體征是被廣泛認可的心力衰竭臨床表現，也是內科教材上經典的內容[12]，多年來國內外指南中鮮有對心力衰竭癥狀、體征的描述，更難有更新。2016年《歐洲急慢性診斷與治療指南》新加入了俯身呼吸困難癥狀[2]，由于該癥狀的出現與心衰的復發關系密切，易于被患者識別，因此在心力衰竭患者出院隨訪管理中可能會有更積極的臨床意義。

我們將俯身呼吸困難自我監測納入心力衰竭出院隨訪的管理中，在歷時1年的隨訪研究中所有患者均獲得成功隨訪，隨訪率100%。本研究顯示兩組死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，可能與隨訪時間偏短或者樣本量小有關。但研究發現觀察組醫療接觸時間間隔明顯短于對照組(P＜0.05)，充分說明俯身呼吸困難的自我監測有利于患者早期甄別心衰癥狀，發現心力衰竭病情加重的趨勢，大大提高了患者對疾病的預判能力，增加了與心衰團隊接觸的主動性。隨訪研究發現，出院后6個月及12個月觀察組LVEF、NT-proBNP、6-MWD均優于出院時(P＜0.05)，提示俯身呼吸困難監測能有效地維持并在一定程度上提高患者的心功能狀態，而對照組患者出院后6個月及12個月時NT-proBNP、6-MWD及NYHA分級均劣于出院時(P＜0.05)，提示由于脫離了心衰團隊面對面的專業指導，缺乏與心衰團隊的溝通及接觸，導致患者無法對心功能狀態準確有效的進行自我評估，干預措施的調整也隨之滯后，因而無法維持出院時獲得的良好心功能狀態。兩組對比研究發現，出院后6個月及12個月觀察組LVEF、NT-proBNP、6-MWD及NYHA分級均優于對照組(P＜0.05)，充分證實俯身呼吸困難自我監測對于維持患者良好的心功能具有重要意義。隨訪結束時統計發現，觀察組再入院率及生活質量評分明顯低于對照組(P＜0.05)，證實俯身呼吸困難監測可明顯減少患者的再入院率，提高患者的生活質量。俯身呼吸困難作為晚期心力衰竭的新癥狀，并非心力衰竭的危險因素，而是心力衰竭病情進展或者加重的一個非傳統早期癥狀，在Thibodeau等研究中心衰患者俯身時所發生的血流動力學變化如毛細血管楔壓(PCWP)、心臟指數(CI)及右心房壓力(RAP)等，已得到有創動力學的充分證實[3]，該癥狀的出現不僅僅是因為既往普遍認為的肥胖、超重或者體型異常，而是因為心衰患者俯身時回心血量的增加、過多的水鈉潴留以及心功能的下降所導致。需要澄清的是，俯身呼吸困難自我監測過程并不能直接改善心功能狀態，其真正的意義在于能讓患者早期識別該癥狀[13-15]，促成患者與心衰團隊早期接觸，縮短醫療接觸時間間隔，增加醫療接觸頻率，從而獲得系統的專業評估和指導，及時扭轉病情的惡化[16-20]。

總之，俯身呼吸困難是心衰患者水鈉潴留、心功能下降的早期癥狀，該癥狀的自我監測簡單易行，容易被掌握和識別，將其納入慢性心力衰竭出院隨訪管理中有利于維持良好的心功能狀態，減少再入院率并提高其生活質量。關于俯身呼吸困難監測能否降低心衰患者遠期死亡率，本研究將繼續增加樣本量并延長隨訪時間進一步隨訪探索。

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