超聲對小兒膽道閉鎖的診斷價值及聲像圖特征

膽道閉鎖(biliary atresia,BA)是較常見的、可危及患兒生命的黃疸性病變，BA預后和手術時機的選擇緊密相關。因此，早期診斷BA對其臨床轉歸以及預后相當重要。本研究回顧性分析手術確診為BA且均在安徽省兒童醫院做過超聲檢查的37例患兒的聲像圖資料，探討超聲檢查對BA患兒的診斷價值及其聲像圖特征，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年2月至2017年9月安徽省兒童醫院及外院手術確診為BA的37例患兒，外院10例患兒術前經我院超聲診斷為BA，患兒選擇在北京兒童醫院手術，術后來我院復查超聲。37例患兒中，男患兒17例，女患兒20例，年齡4～180 d，平均(57.46±15.35)d。

1.2儀器與方法采用SIEMENS ACUSON S2000及MINDRAY DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭頻率10～12 MHz，凸陣探頭頻率2.5～5.0 MHz。患兒當日空腹4～6 h，取仰臥位或側臥位常規超聲檢查，觀察肝臟及脾臟大小、形態、內部回聲；膽囊顯示情況及其大小、形態、空腹以及餐后變化；肝門部纖維塊有無顯示情況；肝動脈有無擴張及肝動脈血流頻譜特點；肝臟彈性成像評分情況。

2　結果

37例BA患兒中，超聲診斷BA正確32例，漏診5例。

2.1肝門部纖維塊顯示情況29例患兒超聲檢查可見肝門部纖維塊，即左右肝管匯合部可見明顯高回聲，見圖1。3例患兒肝門部纖維塊極小，超聲不易辨認，第2次復查超聲才發現；5例患兒未發現肝門部纖維斑塊漏診。

圖1　BA患兒肝門部纖維塊表現為條索狀高回聲

2.2膽囊顯示情況及大小、形態 11例患兒膽囊未顯示，4例患兒膽囊呈裂隙狀，12例患兒膽囊長徑≤1.50 cm，10例患兒膽囊長徑>1.50 cm，膽囊形態均僵硬，不規則，見圖2、3。

圖2BA患兒膽囊長徑≤1.50 cm ，形態僵硬，不規則

圖3BA患兒膽囊長徑>1.50 cm，形態僵硬，不規則

2.3膽囊餐后變化29例患兒超聲提示餐后1小時膽囊大小無明顯改變，8例患兒提示膽囊收縮尚可。

2.4肝臟及脾臟大小、形態、內部回聲21例患兒超聲檢查提示肝臟增大，肋下2.00～5.10 cm，劍下2.10～4.10 cm，形態飽滿，內部回聲增粗、不均勻，肝包膜粗糙。16例患兒超聲檢查肝臟大小未見明顯異常、回聲尚均勻。20例患兒脾臟增大，肋下1.50～3.00 cm，形態飽滿，內部回聲增粗、欠均勻。17例患兒超聲檢查脾臟未見異常。

2.5肝動脈擴張及肝動脈血流頻譜特點21例患兒肝動脈內徑增寬，范圍0.26～0.31 cm，平均0.28 cm，肝動脈頻譜呈高速高阻，收縮期最大流速 77～110 cm/s，阻力指數0.86～0.95，見圖4。

2.6肝臟實時超聲彈性成像37例患者中，6例進行了彈性成像，均顯示肝臟硬度增加，感興趣區顯示以藍色為主，評分為4分，見圖5。

圖4BA患兒肝動脈內徑增寬

圖5BA患兒肝臟實時彈性成像

2.7腹水情況4例BA患兒可見少量腹腔積液，其余33例均未見腹腔積液。

3　討論

3.1超聲診斷BA的聲像圖表現BA是一種嚴重的新生兒肝功能障礙性疾病，主要表現為進行性、炎癥性、纖維硬化性膽管炎[1]。國外研究[2]發現，肝門部高回聲團塊或條索狀高回聲即肝門區纖維塊有助于診斷BA，肝門部纖維塊超聲表現為門靜脈主干分叉處前方局部回聲增強區，代表BA患者殘余纖維化的肝外膽管樹[3]。此征象單獨診斷BA特異性較高，但敏感度低。Nemati等[4]研究結果驗證其診斷BA的特異度為100%，但敏感度為25%。本組8例未見明顯肝門部纖維塊，因此需要觀察其它超聲表現。BA 患兒常伴有膽囊異常，如超聲發現膽囊未顯示；膽囊呈裂隙狀；小膽囊，膽囊長徑≤1.5 cm；膽囊長徑>1.5 cm，形態僵硬，不規則，缺乏完整的黏膜線及均勻的囊壁回聲；餐后膽囊大小無明顯改變等。王曉曼等[5]認為，膽囊形態是超聲診斷BA 的重要征象。本組病例膽囊形態均顯示異常，驗證了其結果。據報道[6]，肝門部纖維塊和膽囊形態異常聯合診斷膽道閉鎖的特異性96%～100%。BA患兒多數病例超聲表現為肝大、脾大，內部回聲增粗、分布不均勻，部分病例可合并腹水現象。此外BA患兒多數病例超聲可見肝動脈內徑增寬，流速增快，表現為高速高阻血流頻譜。有研究[7]發現，肝動脈擴張診斷膽道閉鎖的敏感性和特異性分別為92% 和87%。賀曉等[8]認為實時超聲彈性成像可反映BA 患兒肝纖維化的程度，本組僅6例進行了彈性成像，其聲像圖評分均為4分，評分標準參照杜陽春等[9]研究的評分標準。回顧性分析彈性評分4分的患兒二維圖像，發現肝臟回聲明顯增粗、分布不均，其中4例伴有腹水，有肝硬化聲像圖表現。本組彈性成像例數較少，且均在二維超聲顯示患兒有肝硬化聲像圖基礎上的彈性成像，僅表明患兒肝臟質地較硬，纖維化程度較高。實時彈性成像對BA患兒肝纖維化程度早期的診斷價值有待進一步多病例多數據的研究。超聲對BA的無創診斷價值不可忽視，以上多種超聲征象聯合診斷準確性更高，再結合其他影像學檢查方法，更有助于BA的早期確診，減少不必要的手術探查，改善臨床預后。劇紅娟等[10]研究發現，高頻彩色多普勒超聲和核素肝膽動態顯像2種檢查方法結合能夠較為準確的對膽道閉鎖及其他原因引起的嬰幼兒黃疸進行診斷和鑒別診斷，可以提高膽道閉鎖的早期診斷率。

3.2漏診原因本組5例患兒漏診，可能與超聲醫師的經驗水平及對BA的認識程度不夠有關，反復分析發現肝門部未見纖維斑塊，僅表現膽囊形態稍僵硬，但診斷醫師未提示，肝脾稍大，超聲圖像極不典型。此類患者診斷較困難，所以診斷醫師的經驗技術水平顯得尤其重要，患兒的配合程度對診斷結果影響也較大，5例超聲報告單上均提示患兒劇烈哭鬧，儀器的分辨率也是能夠正確診斷BA、避免漏誤診的至關重要因素。本組32例超聲提示BA的患兒，3例第1次超聲診斷未提示，第2次復查超聲提示為BA，分析聲像圖發現患兒肝脾稍大，回聲尚均勻，肝門區高回聲纖維斑塊極小，超聲極不容易辨認，肝動脈未見明顯擴張。因此類患兒極易漏診，故對于臨床懷疑BA的患兒，要多次、多切面、多種聲像圖特征相結合仔細掃查，以防漏誤診。

[1]顧向前,高偉,蔡金貞,等.膽道閉鎖患兒活體肝移植和全肝移植術后早期肝功能的比較[J].實用器官移植電子雜志,2014,2(5):289-293.

[2]CHOI S O,PARK W H,LEE H J,et al.“Triangular cord”:a sonographic finding applicable in the diagnosisof biliary atresia[J].J Pediatr Surg,1996,31(3):363-366.

[3]IORIO R,LICCARDO D,DI DATO F,et al.Ultrasound scanning in infants with biliary atresia:the different implications of biliary tract features and liver echostructure[J].Ultraschall Med,2013,34(5):463-467.

[4]NEMATI M,RAFEEY M,SHAKERI A B.Ultrasound findings in biliary atresia:the role of triangular cord sign[J].Pak J Biol Sci,2009,12(1):95-97.

[5]王曉曼,賈立群.膽道閉鎖的超聲診斷[J].放射學實踐,2010,26(2):220-222.

[6]LEE J H,KEM S H,KIM H Y,et al.Early experience of lap-aroscopiccholedochal cyst excision in children[J].J Korean Surg Soc,2013,85(5):225-229.

[7]MANDREKAR J N.Measures of interrater agreement[J].Thorac Oncol,2011,6(1):6-7.

[8]賀曉,崔可飛,滑少華,等.實時超聲彈性成像在嬰兒肝炎綜合征和膽道閉鎖肝纖維化診斷中的應用價值[J].臨床超聲醫學雜志,2016,18 (7):456-458.

[9]杜陽春,廖新紅,楊紅,等.實時超聲彈性成像評價肝纖維化程度的初步探討[J].中國超聲醫學雜志,2012,28(2):154-156.

[10]劇紅娟,郝潞平,李英超.高頻彩色多普勒超聲和核素肝膽動態顯像對膽道閉鎖早期診斷價值的對比研究[J].臨床薈萃,2016,31(11):1237-1243.