基底節區出血術后有創顱內壓監測的療效觀察

　　　　　　春國

基底節區是高血壓腦出血的最常見區域，出血后引起顱內壓(intracranial pressure,ICP)力急劇變化，致殘率及病死率居高不下，其原因主要為出血及周圍水腫致ICP急劇惡性增高所致。術后監測ICP在病情的觀察、治療及預后方面具有重要臨床價值[1]。本研究對52例開顱手術治療的基底節區出血患者的病例資料進行回顧分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取安徽醫科大學附屬六安醫院神經外科2016年4月至2017年4月收治的行開顱手術治療的基底節區出血患者52例，所有患者均于術后行CTA等檢查明確出血原因，排除血管畸形、腦動脈瘤破裂、煙霧病等所致腦出血患者。根據家屬是否同意在術后行ICP監測，分為監測組(24例)及對照組(28例)。兩組患者的年齡、術前血腫量、GCS評分等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組患者一般資料比較

組別例數年齡(歲)術前血腫量(mL)GCS評分(分)破入腦室[例(%)]瞳孔改變[例(%)]監測組2466．45±8．7152．91±8．068．88±2．098(33．33)4(16．67)對照組2866．21±7．6853．39±7．468．96±2．399(32．14)5(17．86)t/χ2值0．1072．2120．1420．0080．000?P值0．9150．8260．8810．9271．000

注：*為χ2校正值

1.2手術方法對術前無瞳孔改變者行小骨窗開顱，根據血腫位置定位后，于血腫側發際內額顳部行直切口切開頭皮，顱骨鉆孔，銑刀去骨瓣，形成約3 cm×5 cm的骨窗，硬膜剪開，架手術顯微鏡分離外側裂，由島葉皮層進入血腫腔并清除血腫。對術前已有瞳孔改變患者，行額顳部大骨瓣開顱，銑刀去骨瓣后剪開硬膜，于非功能區行腦皮層造瘺，手術顯微鏡下清除血腫。監測組患者血腫清除后，留置ICP探頭(強生公司Codman ICP監測探頭)，需行腦室外引流者予以腦室型ICP探頭穿刺腦室，引流腦脊液同時并監測ICP；對照組患者仍行傳統腦室外引流。

1.3術后常規治療兩組患者術后均予以以下處理：①監測生命體征、保持呼吸道通暢，維持內環境穩定、降顱壓、制酸保護胃黏膜、抗感染等對癥支持處理；②鎮靜、鎮痛、吸氧、控制體溫、呼吸道管理、預防癲癇等處理；③出血破入腦室者顱內情況穩定后行腰穿或腰大池引流。

1.4術后特殊治療腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)為平均動脈血壓 (mean arterial pressure,MAP)與顱內靜脈壓之差，而ICP與顱內靜脈壓相差僅1～2 mmHg，故CPP=MAP-ICP；監測組術后連續監控ICP及血壓，按常規控制血壓在160/100 mmHg以下，將CPP維持在60～70 mmHg為目標[1-2]。對照組患者術后給予脫水、維持血壓穩定等處理，并依據臨床癥狀及CT復查做出相應的調整。

1.5療效評價標準應用美國國立衛生院神經功能缺損評分(national institute of health stroke scale，NIHSS)于術后1個月對兩組患者進行評定，0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型，比較兩組患者NIHSS分型；院外隨訪3個月，根據日常生活量表(activity of daily living scale,ADL)進行評分，I為生活完全自理，II為可部分自理，III為需他人幫助或應用工具行走，IV為重殘尚有意識，V為植物生存，將I～III級患者歸為恢復良好、IV～V患者歸為為恢復不良。統計分析兩組患者病死率、術后再出血率、術后并發癥及預后等。

2　結果

2.1兩組預后比較監測組患者死亡2例、再出血1例；術后1個月NIHSS評分，輕、中、重型患者分別為7例、13例和2例；出院后3個月ADL評分，恢復良好15例、恢復不良7例。對照組患者死亡3例、再出血2例；術后1個月NIHSS評分，輕、中、重型分別為3例、13例、9例；出院后3個月ADL評分，恢復良好9例、恢復不良16例。兩組患者病死率、再出血率進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組重型患者(NIHSS評分分型)的比例、ADL評分恢復良好率進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者預后比較[例(%)]

組別例數死亡再出血NIHSS評分ADL評分輕、中型重型恢復良好恢復不良監測組242(8．33)1(4．17)20(90．91)2(9．09)15(68．18)7(31．82)對照組283(10．71)2(7．14)16(64．00)9(36．00)9(36．00)16(64．00)χ2值0．000?0．000?　　　　　　　　4．7274．850P值1．0001．000　　　　　　　　0．0300．028

注：*為χ2校正值

2.2甘露醇使用情況及并發癥比較監測組患者甘露醇使用量為(335.95±28.27)mL、使用天數為(4.79±1.61)d，均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。監測組11例患者出現肺部感染，對照組21例患者出現肺部感染，兩組肺部感染率差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者腎功能損害、顱內感染發生情況進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3兩組患者甘露醇使用及并發癥比較

組別例數甘露醇人均每日使用量(mL)甘露醇人均使用天數(d)肺部感染[例(%)]腎功能不全[例(%)]顱內感染[例(%)]監測組24335．95±28．274．79±1．6111(45．83)1(4．17)0(0．00)對照組28394．54±45．5910．17±3．7421(75．00)7(25．00)1(3．57)t/χ25．6506．9044．6452．857?0．000?P值0．0000．0000．0310．9101．000

注：*為χ2校正值

3　討論

ICP變化常先于臨床癥狀的出現，無ICP監測情況,常導致病情處理不及時、盲目脫水、過度引流腦脊液等問題，ICP過高或過低，影響CPP及腦血流量，最終影響患者預后，ICP監測已成為神經重癥疾病治療中極為重要的指標[3]。

顱內再出血和嚴重ICP增高是腦出血術后急性期主要的致死因素，而ICP的波動不僅取決于腦出血和腦水腫的嚴重程度，還有呼吸不暢、躁動、體溫上升、尿潴留等原因[4-5]。本研究監測組1例患者再出血，術后持續ICP上升，排除其他影響ICP上升因素，對癥脫水無效，行頭顱CT復查證實為顱內再出血，經再次手術，最終患者生存出院；而對照組2例患者再出血，均為出現明顯臨床表現后行頭顱CT檢查才發現，未能及早發現再出血，雖再次行開顱手術，但最終死亡。ICP監測雖僅是一種監測手段，并不能減少術后顱內再出血率[6]，但其對于術后及時發現顱內異常，盡早做出處理具有重要意義。

以往對于脫水劑的應用缺乏治療的科學性、合理性，往往存在甘露醇的盲目及過度應用，造成的副作用難以忽視[7]。研究[8-9]表明，當ICP>20 mmHg時可出現顱內血管床及腦循環障礙，ICP>30 mmHg，CPP明顯下降，增加患者不良預后風險，ICP處于20～25 mmHg被認為臨床干預的臨界值；故在診療過程中當ICP>20 mmHg時應給予甘露醇。本研究監測組甘露醇使用量、使用天數上明顯優于對照組，雖對照組甘露醇使用量大，使用天數長，但兩組患者腎功能損害率無顯著差異，可能是因為研究的病例樣本量較小。

基底節區出血后可引起ICP和血壓急劇增高，而CPP降低、腦血流量減少，腦組織缺血缺氧，引起腦水腫，從而又加劇顱壓上升，形成惡性循環，最終影響預后；且研究[10]認為，通過監測ICP及血壓、控制良好的CPP和腦血流量、打破ICP增高后所致的惡性循環是ICP監護的真正意義所在。通過術后動態的ICP、及血壓監控，積極將CPP維持在60～70 mmHg，以保證腦供血供氧，維持正常的CPP和腦血流量是提高患者預后的關鍵[1-2]。本研究監測組術后1個月NIHSS重型患者明顯少于對照組、術后3個月ADL評分恢復良好率高于對照組、肺部感染率低于對照組，故在ICP監測指導下合理應用脫水劑及降壓藥物，保證良好的CPP，可減少并發癥，提高預后。

術中留置有創ICP監測的并發癥主要為顱內感染、繼發出血、引流管阻塞、探頭移位等[11]。國外研究[12]發現，ICP監測引起的顱內感染率為1.7%～11.0%，但本研究監測組無顱內感染患者，而1例再出血為原血腫腔出血，可見留置ICP探頭的并發癥并不常見，其安全性高。

對于基底節區腦出血術后留置ICP探頭，可及時了解ICP波動，指導術后精準治療，是監控ICP，保證CPP的基礎，具有重要的應用價值。

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