AIMS65與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)在非靜脈曲張性上消化道出血中的應(yīng)用比較

非靜脈曲張性上消化道出血(nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB)是指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括食管、胃靜脈曲張破裂出血以外的所有上消化道出血，具有起病急、發(fā)展迅速等特點(diǎn)，發(fā)病率高達(dá)50/100 000～150/100 000，病死率為6%～10%[1-3]。本研究旨在比較AIMS65和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)對(duì)NVUGIB患者臨床干預(yù)和死亡的影響，為NVUGIB的病情評(píng)估和治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年5月至2017年4月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的140例NVUGIB患者。患者中，男性98例，女性42例；年齡19～93歲，平均(58.79±19.72)歲；住院費(fèi)用1 244.74～71 276.15元，平均(12 027.07±10 476.58)元；住院天數(shù)1～28 d，平均(7.22±4.70)d；收縮壓56～118 mmHg，平均(115.81±25.80)mmHg；白蛋白10.00～47.90 g/L，平均(32.22±8.03)g/L；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international standardized ratio，INR)0.80～2.83，平均(1.21±0.68)；尿素氮1.74～50.67 mmol/L，平均(9.67±9.16)mmol/L；血紅蛋白25～153 g/L；平均(84.23±33.90)g/L。患者臨床表現(xiàn)：黑便98例，暈厥12例，意識(shí)改變13例，合并肝病16例，死亡1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院1～2 d診斷符合2015年《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②出血原因?qū)儆贜VUGIB。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①臨床資料不全，無(wú)法進(jìn)行評(píng)分；②死亡原因與上消化道出血無(wú)關(guān)；③因患者原因轉(zhuǎn)院或提前出院者。

1.2方法為準(zhǔn)確定義NVUGIB的嚴(yán)重程度并進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，結(jié)合既往研究資料，確定“輸血、內(nèi)鏡或手術(shù)止血、死亡”為臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)。其中，內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象以急診內(nèi)鏡下的診斷為準(zhǔn)；死亡指住院期間因NVUGIB所致的死亡。患者入院后行各項(xiàng)常規(guī)檢查，記錄收縮壓、尿素氮、血紅蛋白、脈搏、黑便、暈厥、合并肝病、合并心衰、白蛋白、INR、收縮壓、意識(shí)改變、年齡等資料，并用AIMS65[6]和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)[7]進(jìn)行危險(xiǎn)程度評(píng)分。AIMS65評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)患者白蛋白、INR、收縮壓、意識(shí)改變、年齡進(jìn)行危險(xiǎn)程度評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為高危(≥2 分)和低危(<2 分)組；Blatchford評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)患者收縮壓、尿素氮、血紅蛋白、脈搏、黑便、暈厥、合并肝病、合并心衰進(jìn)行危險(xiǎn)程度評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為中高危(≥6 分)和低危(<6 分)組。其中，肝臟疾病是指有臨床、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或有肝臟病史的急慢性肝臟疾病；心力衰竭是指有超聲心動(dòng)圖證據(jù)或有心臟病史的心力衰竭；意識(shí)改變是根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(≤14分)為判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。各項(xiàng)指標(biāo)均取最為異常的數(shù)據(jù)作為評(píng)分依據(jù)。

2　結(jié)果

2.1AIMS65評(píng)分系統(tǒng)下NVUGIB患者情況比較在AIMS65評(píng)分系統(tǒng)下，140例患者分為低危組(94例)與高危組(46例)。高危組患者輸血的比例達(dá)63.04%，高于低危組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高危組患者需內(nèi)鏡或手術(shù)止血的比例達(dá)26.09%，高于低危組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者死亡情況進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1AIMS65評(píng)分系統(tǒng)下兩組患者臨床干預(yù)及死亡比較[例(%)]

指標(biāo)低危組(n=94)高危組(n=46)χ2值P值輸血25(2660)29(6304)17317<0001內(nèi)鏡或手術(shù)止血7(745)12(2609)91490002死亡0(000)1(217)20580151

2.2Blatchford評(píng)分系統(tǒng)下NVUGIB患者情況比較在Blatchford評(píng)分系統(tǒng)下，140例患者分為低危組(33例)與中高危組(107例)。中高危組患者輸血比例達(dá)50.47%，高于低危組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中高危組患者進(jìn)行內(nèi)鏡或手術(shù)止血的比例達(dá)17.76%，高于低危組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者死亡情況進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2Blatchford評(píng)分系統(tǒng)下兩組患者臨床干預(yù)及死亡比較[例(%)]

指標(biāo)低危組(n=33)中高危組(n=107)χ2值P值輸血0(000)54(5047)27111<0001內(nèi)鏡或手術(shù)止血0(000)19(1776)67800009死亡0(000)1(093)03110577

2.3對(duì)輸血的預(yù)測(cè)價(jià)值140例患者中，輸血54例(38.57%)，不輸血86例(61.43%)。AIMS65和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)輸血的AUC分別為0.696、0.803，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Blatchford評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)輸血方面優(yōu)于AIMS65評(píng)分系統(tǒng)。見表3和圖1。

表3AIMS65與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的預(yù)測(cè)價(jià)值

指標(biāo)AUC95%CIP值輸血0017　AIMS65評(píng)分06960607～0785　Blatchford評(píng)分08030733～0873內(nèi)鏡或手術(shù)止血0062　AIMS65評(píng)分06410512～0770　Blatchford評(píng)分07810680～0881死亡1000　AIMS65評(píng)分09460888～1000　Blatchford評(píng)分09240876～0973

圖1AIMS65評(píng)分系統(tǒng)與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)輸血的ROC曲線

2.4對(duì)內(nèi)鏡或手術(shù)止血的預(yù)測(cè)價(jià)值140例患者中，內(nèi)鏡或手術(shù)止血19例(13.57%)，未行內(nèi)鏡或手術(shù)止血121例(86.43%)。AIMS65和Blathford評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)內(nèi)鏡或手術(shù)止血的AUC分別為0.641、0.781，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3和圖2。

圖2　AIMS65評(píng)分系統(tǒng)和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)內(nèi)鏡或手術(shù)止血的ROC曲線

2.5對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值140例患者中，死亡1例(0.71%)，未死亡139例(99.29%)。AIMS65評(píng)分系統(tǒng)和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡的AUC分別為0.946、0.924，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3和圖3。

圖3AIMS65評(píng)分系統(tǒng)和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線

3　討論

NVUGIB在青少年、中年人群中以消化性潰瘍?yōu)槭孜徊∫颍诶夏耆酥幸韵滥[瘤為主，也即NVUGIB對(duì)于不同年齡患者而言，其主要病因存在差別。老年群體的消化道腫瘤比青少年、中年群體的消化性潰瘍更嚴(yán)重，加上老年人的特殊體質(zhì)及高血壓、血脂異常和糖尿病等常見慢性病的影響，其病死率也更高[9]。AIMS65評(píng)分系統(tǒng)由五種指標(biāo)構(gòu)成，其中一項(xiàng)指標(biāo)為年齡。因此，理論上AMIS65評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)死亡上更具優(yōu)勢(shì)，毛乙鴻等[10]曾有類似報(bào)道。本研究中，2種評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)是否死亡的能力良好，但2種評(píng)分系統(tǒng)之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步ROC分析也得到類似結(jié)論。可能因本研究入組患者中死亡人數(shù)較少，有一定的局限性，有待進(jìn)一步大樣本臨床資料驗(yàn)證。

對(duì)于AMIS65評(píng)分系統(tǒng)的研究發(fā)現(xiàn)，高危組與低危組在輸血、內(nèi)鏡或手術(shù)止血方面差異顯著(P<0.05)。進(jìn)一步ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，AIMS65評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)是否輸血、內(nèi)鏡或手術(shù)止血的ROC曲線下面積分別為0.696、0.641，提示AIMS65系統(tǒng)預(yù)測(cè)是否輸血、是否內(nèi)鏡或手術(shù)止血能力良好。Blatchford評(píng)分系統(tǒng)下，中高危組和低危組患者在是否輸血、是否內(nèi)鏡下止血的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Blatchford評(píng)分系統(tǒng)包含的評(píng)分指標(biāo)多，尤其收縮壓、血紅蛋白均是判斷是否輸血的有力證據(jù)[11]，因而在預(yù)測(cè)是否輸血上會(huì)更具優(yōu)勢(shì)。進(jìn)一步ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，Blatchford評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)是否輸血方面優(yōu)于AMIS65評(píng)分(P<0.05)。Blatchford系統(tǒng)對(duì)于NVUGIB患者是否進(jìn)行內(nèi)鏡或手術(shù)止血預(yù)測(cè)的AUC為0.781，AIMS65系統(tǒng)的AUC為0.641，兩者并不存在顯著差異。即在判斷是否輸血上，Blatchford評(píng)分系統(tǒng)更具價(jià)值，但判斷是否進(jìn)行內(nèi)鏡或手術(shù)止血上兩者價(jià)值相當(dāng)，與Budimir等[12]的結(jié)果一致。

綜上所述，AIMS65和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)價(jià)NVUGIB患者臨床干預(yù)、死亡方面均具有良好價(jià)值，Blatchford評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)是否輸血方面優(yōu)于AMIS65評(píng)分系統(tǒng)。Blatchford評(píng)分系統(tǒng)雖然在判斷是否輸血上更具價(jià)值，但因評(píng)分指標(biāo)過(guò)多，且指標(biāo)分級(jí)較為復(fù)雜，難以在臨床接診第一時(shí)間收集。而AIMS65評(píng)分系統(tǒng)各指標(biāo)、數(shù)據(jù)獲得更簡(jiǎn)便，對(duì)于內(nèi)鏡或手術(shù)止血及死亡方面的預(yù)測(cè)值得臨床推廣。

[1]馬錦屏,王永席.非靜脈曲張性上消化道出血患者內(nèi)鏡下使用金屬鈦夾的療效及安全性[J].河北醫(yī)藥,2016,38(5):713-715.

[2]甘玉榮,操興慧.奧曲肽和奧美拉唑聯(lián)合治療非靜脈曲張性上消化道出血療效分析[J].醫(yī)藥前沿,2015,5(19):80.

[3]盧業(yè)才,李啟信,林珺珺,等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療上消化道穿孔療效的對(duì)比分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2016,37(9):1136-1138.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015,南昌)[J].中華消化雜志,2015,35(12):793-798.

[5]劉會(huì)領(lǐng),羅雁,李長(zhǎng)平,等.Rockall、Blatchford和AIMS65評(píng)分系統(tǒng)在急性上消化道出血診治中的價(jià)值[J].天津醫(yī)藥,2017,45(4):423-427.

[6]SALTZMANN J R,TABAK Y P,HYETT B H,et al.A simple rick score accurately predicts in-hospital mortality,length of stay, and cost in acute GI bleeding[J].Gastrointest Endosc,2011,74(6):1215-1224.

[7]BLATCHFORD O,MURRAY W R,BLATCHFORD M.A risk swre haemorrhage[J].Lancet,2000,356(9298):1318-1321.

[8]鄭大偉,王承志,劉仁水,等.以改良格拉斯哥昏迷評(píng)分15分為切換點(diǎn)在有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23(4):224-227.

[9]李偉華.非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡診治回顧分析[D].大連:大連醫(yī)科大學(xué), 2014.

[10]毛乙鴻,雷志群.不同年齡上消化道出血的病因及臨床特征比較研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28 (9):316-317.

[11]徐國(guó)帥,呂慶,王曉歡.圍手術(shù)期輸血對(duì)胃癌患者影響的研究進(jìn)展[J].疑難病雜志,2017,16(10):1072-1075.

[12]BUDIMIR I,GRADISER M,NIKOLIC M,et al.Glasgow Blatchford,pre-endoscopic Rockall and AIMS65 scores show no difference in predicting rebleeding rate and mortality in variceal bleeding[J].Scand J Gastroenterol,2016,51(11):1375-1379.