擴散加權成像聯合T2加權成像對子宮內膜癌的診斷及分期價值

子宮內膜癌是女性生殖系統常見的惡性腫瘤之一，發生于子宮內膜上皮，多發于絕經后婦女，以不規則性陰道出血為主要癥狀[1]。目前，子宮內膜癌發病率和患病率較以往明顯升高[2]，已成為威脅女性健康的主要疾病之一。MRI因空間分辨率和軟組織分辨率良好，并可從各個層面觀察子宮內膜的病變情況，是公認的診斷子宮內膜癌首選檢查方法[3]。擴散加權成像是通過組織內微環境中水分子的擴散特性，以反映不同組織的空間結構信息，在對子宮內膜癌的診斷和鑒別診斷中有一定作用。本研究回顧性分析21例子宮內膜癌患者的MRI表現，旨在探討擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)聯合T2加權成像(T2weighted image，T2WI)在子宮內膜癌診斷及分期中的價值，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月至2017年6月因不規則性陰道流血來安徽醫科大學附屬六安醫院就診的21例子宮內膜癌患者，年齡46～74歲，平均(56.13±4.71)歲。遵循同步研究原則，所有研究對象均在MRI檢查后2周內進行經腹全子宮加雙側附件切除手術。所有納入的患者均有完整的影像、病理等相關臨床資料，排除合并其他惡性腫瘤患者。

1.2掃描方法與圖像分析所有患者均行盆腔MRI檢查，使用荷蘭飛利浦 Achieva 1.5T超導磁共振儀，采用腹部線圈，掃描序列包括矢狀位T1WI、T2WI，冠狀位T2WI抑脂序列，橫斷位T2WI和DWI檢查(b值800 s/mm2)，掃描序列及參數見表1。其中，18例患者做了增強掃描，所用對比劑為釓噴酸葡胺注射液，劑量為15 mL。圖像由兩位高年資診斷醫師共同分析，根據子宮內膜癌的FIGO標準[4]進行分期，術后與病理診斷結果進行對照。

表1掃描序列及掃描參數

2　結果

2.1MRI成像的T2WI及DWI表現21例患者均可見子宮內膜不同程度增厚，宮體呈不同程度增大。在T1WI序列上，病變以等信號為主，見圖1；在T2WI序列上，病變呈稍高信號，見圖2、3，邊界模糊；在DWI序列上，病變呈明顯高信號，見圖4，與周圍組織信號對比明顯。其中18例患者行增強掃描后發現，病變呈輕中度強化，強化不均勻，見圖5、6；部分患者可見同時合并子宮肌瘤和宮頸囊腫。

2.2MRI分期與術后病理分期對比

2.2.1MRI診斷結果Ⅰ期16例，其中Ⅰb期12例，病變局限在子宮內膜且較正常增厚，T2WI上信號不均勻增高，低信號的子宮基質帶完整，病變浸潤子宮壁肌層的深度<1/2，DWI序列呈稍高及高信號；Ⅰc期4例，與Ⅰb期相比，病變浸潤子宮壁肌層的深度>1/2，DWI序列呈稍高及高信號。Ⅱ期4例，子宮內膜增厚明顯，病變向下侵犯宮頸管黏膜，且T2WI上低信號的子宮基質帶連續性中斷，但病變未穿透漿膜層，盆腔內未發現明確轉移性病灶，DWI序列呈高信號，見圖7、8。Ⅲ期1例，T2WI上可見病變穿透漿膜層，侵犯附件及盆腔結締組織，DWI序列呈明顯高信號。所有病例均未見淋巴結轉移及遠處轉移。

圖1T1WI矢狀位，子宮內膜明顯增厚，局部以等信號為主

圖2T2WI矢狀位，子宮內膜明顯增厚，局部呈稍高信號

2.2.2術后病理結果Ⅰb期12例，Ⅰc期5例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例。其中1例Ⅰ期術前被誤判為Ⅱ期，可能因患者為老年女性，子宮呈老年性改變，合并有盆腔積液，造成信號干擾所致。

圖3T2WI軸位，子宮內膜病變呈稍高信號

圖4DWI序列，子宮內膜病變為高信號

圖5T1WI抑脂序列軸位增強，子宮內膜病變呈輕中度、不均勻強化

圖6T1WI抑脂序列冠狀位增強，子宮內膜病變呈輕中度、不均勻強化

圖7腫瘤細胞排列呈腺管狀，部分呈篩狀(HE×100)

圖8腫瘤細胞雌激素受體呈陽性(EnVision×100)

3　討論

子宮內膜癌術前準確分期對患者治療方案的選擇及預后有直接而深刻的影響[5]。MRI是目前公認最佳的女性生殖系統疾病診斷的影像學方法[6]，它對子宮內膜癌的診斷是建立在內膜增厚的基礎上，絕經之前內膜厚度>9 mm，絕經之后厚度>5 mm，在常規T1WI序列及T2WI序列上主要表現為子宮內膜厚度增加或者局部占位性病變；但黏膜下子宮肌瘤變性、內膜的息肉樣病變也可有類似表現，尚有部分子宮內膜癌早期內膜無明顯增厚，腫瘤呈等信號表現，故常規MRI檢查對子宮內膜癌，尤其對早期子宮內膜癌的診斷存在一定困難。

DWI作為一種無創性功能成像技術，是唯一能夠在活體檢測水分子擴散運動的技術，通過對水分子擴散程度的測定能有效反映組織的特性。子宮內膜癌屬于惡性病變，細胞排列緊密、增殖迅速，小血管灌注明顯增加，由于大分子物質對水分子的吸附作用加強以及細胞膜的限制，阻止了癌腫內水分子的有效運動，影響其擴散，共同造成病變內水分子運動減低，在DWI上表現為高信號，故在診斷子宮內膜癌及判斷其肌層浸潤深度中發揮重要作用。

當腫瘤浸潤子宮肌層時，子宮基質帶T2WI低信號連續性中斷；因而子宮內膜、結合帶及肌層在T2WI圖像上可以比較容易區分，在評估子宮內膜癌肌層浸潤深度方面具有較高價值，但也存在局限性。由于子宮萎縮，絕經期婦女結合帶顯示不清，加大了T2WI評估肌層浸潤的難度。合并有子宮腺肌癥或子宮肌瘤等良性病變造成的管腔變形、扭曲時，僅憑T2WI容易導致誤判。本研究結果顯示，聯合DWI檢查能使病變顯示更敏感，從而提高惡性腫瘤與正常組織或良性病變的鑒別診斷價值，提高術前分期的準確性，為手術方案的制訂提供有力的證據，與王關順等[7]報道一致。

根據子宮內膜癌FIGO分期標準，結合術后病理對照結果，本研究有17例證實為Ⅰ期，3例Ⅱ期，1例Ⅲ期，其中1例Ⅰ期術前誤判為Ⅱ期，誤判原因可能為患者宮腔積液及腸管偽影導致。所有患者均未見盆腔淋巴結腫大、轉移。子宮內膜癌的分期決定了其治療方式的選擇以及對患者預后的判斷，有無肌層的浸潤及浸潤的深度決定了是否進行淋巴結清掃，從而避免手術過度或手術不足[8]。診斷性刮宮被認為是子宮內膜癌臨床診斷的金標準，但診斷性刮宮在判斷腫瘤浸潤肌層上有局限性，尤其對部分宮頸隱匿性侵犯敏感度低，無法鑒別Ia、Ib期，造成分期降低或增高，臨床應用存在一定的局限性。目前，MRI檢查對子宮內膜癌肌層浸潤的判斷優于超聲和CT檢查。子宮內膜、結合帶及肌層T2WI信號之間層次對比良好，所以T2WI對子宮內膜癌肌層浸潤程度的判斷具有重要價值[9]。Takcuehi等[10]報道，DWI與T2WI聯合比單純T2WI在發現子宮內膜癌病灶及分期方面更有臨床價值，b值為800 s/mm2時，DWI圖上腫瘤呈高信號，可顯示腫瘤浸潤肌層的范圍及程度。由于子宮內膜癌與正常子宮肌層血供的不同，子宮內膜癌增強掃描時，早期強化不明顯，呈漸進性輕度強化，原因可能是子宮內膜癌屬于乏血供腫瘤，而正常子宮肌層富血供，所以增強掃描后，腫瘤的大小、形態、范圍以及腫瘤邊緣情況顯示更清楚[11]。本研究中18例患者增強掃描均可見腫瘤呈輕中度強化，強化不均勻。

綜上所述，隨著MRI技術的更新，DWI聯合T2WI可提高子宮內膜癌診斷的準確性和特異性，術前對其作出正確的診斷和分期，在指導臨床采取合適的治療方式及判斷預后等方面具有重要價值。

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