床邊B超定位在臍靜脈置管術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

臍靜脈是早產(chǎn)兒、危重新生兒治療中最簡單且最常用靜脈通道。導(dǎo)管置入時(shí)依次經(jīng)過臍部、臍靜脈、門靜脈、靜脈導(dǎo)管、下腔靜脈，最終到達(dá)下腔靜脈與右心房連接處。多項(xiàng)研究[1-3]表明，臍靜脈置管(umbilical venous catheter,UVC)導(dǎo)管末端位置與其并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)。目前UVC采用盲插，以體質(zhì)量或肩臍距離來估測插入深度，置入后采用胸腹正位片和/或側(cè)位片判斷導(dǎo)管末端位置。但是由于下腔靜脈與右房連接處不總與骨性標(biāo)志一致，因此X線檢查判斷準(zhǔn)確率有限，且患兒有射線暴露危險(xiǎn)。國外20世紀(jì)初已有B超引導(dǎo)下行UVC相關(guān)研究[4-6]，均認(rèn)為B超定位可作為判斷導(dǎo)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)。近年隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，床邊B超引導(dǎo)技術(shù)逐漸在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用[7-8]，其無創(chuàng)、操作簡捷、患兒耐受性佳已獲廣泛認(rèn)同，但尚缺乏與X線檢查準(zhǔn)確性的比較。本研究采用對(duì)照研究方法，通過與X線檢查結(jié)果對(duì)比，探討床邊B超在UVC的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年11月至2017年4月在安徽省立醫(yī)院兒科新生兒病房行UVC的新生兒為研究對(duì)象，共58例，男患兒35例，女患兒23例，胎齡26～33+3周，平均(30.42±1.62)周；體質(zhì)量880～1 690 g,平均(1 288.55±218.19)g。每位患兒家長均簽署知情同意書。排除胸、腹部發(fā)育畸形的患兒。

1.2研究方法患兒仰臥于遠(yuǎn)紅外臺(tái)上，監(jiān)測呼吸和脈搏氧飽和度，以下腔靜脈和右心房連接處為置入導(dǎo)管末端的正確位置(目標(biāo)位置)。導(dǎo)管預(yù)置入深度采用以下方法計(jì)算：①[(體質(zhì)量(kg)×3+9]/2+臍帶殘端(cm)[9]；②劍突-臍距離+臍帶殘端(cm)[10]。實(shí)際操作中，為盡量減少人工測量差異，以目前國際常用的體質(zhì)量預(yù)測深度(方法1)置入。同時(shí)記錄劍突-臍距離以備后期統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。導(dǎo)管置入達(dá)預(yù)置深度后固定，由放射科醫(yī)師行床邊X線檢查明確導(dǎo)管位置。同時(shí)完成攝片后12 h內(nèi)，由經(jīng)過心臟超聲專項(xiàng)技能培訓(xùn)的新生兒科醫(yī)生進(jìn)行床邊B超定位，采用4～8 MHz和/或6～12 MHz探頭，找到導(dǎo)管尖端留圖，記錄導(dǎo)管尖端位置。若導(dǎo)管末端位于非目標(biāo)位置，則在B超引導(dǎo)下，調(diào)整導(dǎo)管插入深度或重新置管，將導(dǎo)管尖端放置于目標(biāo)位置后留圖，同時(shí)記錄最終導(dǎo)管置入深度。二者獨(dú)立進(jìn)行。從X線片中記錄以下信息：導(dǎo)管路徑、導(dǎo)管末端位置(低位、下腔靜脈、右心房、左心房)及其X線上對(duì)應(yīng)的椎體位置。同時(shí)記錄患兒胎齡、體質(zhì)量、劍突-臍距離、臍帶殘端長度，分別按體質(zhì)量及劍突-臍距離計(jì)算導(dǎo)管預(yù)置入深度并記錄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，率的比較采用校正χ2檢驗(yàn)，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1床邊B超下導(dǎo)管末端位置與其X線檢查對(duì)應(yīng)椎體位置關(guān)系B超下位于目標(biāo)位置的導(dǎo)管末端共14例，28.57%(4/14)X線檢查上對(duì)應(yīng)椎體位置為T6，28.57%(4/14)位于 T7，21.43%(3/14)位于T8，21.43%(3/14)位于T9；位于下腔靜脈的導(dǎo)管末端共3例，X線檢查對(duì)應(yīng)椎體T7～T9，位于低位水平的共10例，X檢查線對(duì)應(yīng)椎體T10～T12，見圖1。

圖1　B超下導(dǎo)管末端位置與X線檢查對(duì)應(yīng)椎體關(guān)系

注：T為胸椎，IV為下腔靜脈，IV-RA為下腔靜脈與右心房連接處，RA為右心房，LA為左心房，LD為低位

B超下位于心房內(nèi)的導(dǎo)管末端共31例，其對(duì)應(yīng)的椎體位置為T5～T9，其中位于左房內(nèi)的導(dǎo)管末端16.67%(2/12)X線檢查上對(duì)應(yīng)椎體T8，見圖2、3；位于右心房內(nèi)的導(dǎo)管末端仍有15.79%(3/19)X線檢查上對(duì)應(yīng)椎體T9，見圖4、5。

圖2B超下導(dǎo)管末端位于左心房(箭頭所示)

圖3X線檢查導(dǎo)管末端位于T8(白色方塊)

圖4B超下導(dǎo)管末端位于右心房(箭頭所示)

圖5X線檢查下導(dǎo)管末端位于T9(白色方塊)

2.2床邊B超與X線檢查定位UVC末端位置比較B超提示UVC末端位于目標(biāo)位置共21例(36.21%)，異常位置37例(63.79%)；X線檢查提示位于目標(biāo)位置32例(55.17%)，異常位置26例(44.83%)。2種方法判斷導(dǎo)管末端位置進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.35，P=0.04)。

2.3實(shí)際置管深度與預(yù)置深度比較58例患者UVC實(shí)際置管深度平均為(8.46±0.67)cm，體質(zhì)量預(yù)置入深度平均為(7.60±0.60)cm，劍突-臍距離預(yù)置入深度平均為(7.35±0.82)cm，實(shí)際置管深度與體質(zhì)量預(yù)置入深度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.53，P=0.00)，實(shí)際置管深度與劍突-臍距離預(yù)置入深度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.77，P=0.00)。

3　討論

X線-胸腹片是評(píng)估UVC導(dǎo)管位置的最常用方法。Greenberg等[4]研究認(rèn)為，若導(dǎo)管末端位于T8、T9之間90%可位于目標(biāo)位置(下腔靜脈和右心房連接處)。但隨后研究[5]發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管末端位于T6～T11，甚至最高達(dá)T4水平也可位于目標(biāo)位置，與胸椎水平無密切聯(lián)系。Michel等[11]認(rèn)為X線檢查定位導(dǎo)管末端與B超相比能力有限，其敏感性、特異性分別為66%、63%，與Ades[5]等研究相似。另有學(xué)者[12-13]嘗試以X線片心臟輪廓、橫膈水平提高對(duì)導(dǎo)管位置判斷的準(zhǔn)確性，但仍低于B超。本研究也發(fā)現(xiàn)位于目標(biāo)位置的導(dǎo)管末端X線片對(duì)應(yīng)椎體范圍廣泛(T6～T9)，且B超與X線檢查對(duì)導(dǎo)管末端位置判斷不同；而B超可直接觀察導(dǎo)管位置與心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血管關(guān)系，所以本研究推斷其定位UVC準(zhǔn)確性更高。

本研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量、劍突-臍距離預(yù)測置入深度與實(shí)際置入深度相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Dunn[14]推斷肩-臍距離可預(yù)測置入深度，也有學(xué)者[5]認(rèn)為體質(zhì)量、肩-臍距離都不能很好預(yù)測置入深度。B超可術(shù)前測量置管路徑各段的長度，是否能更準(zhǔn)確預(yù)測置入深度，有待進(jìn)一步研究。

UVC留置時(shí)間長，保證導(dǎo)管始終位于目標(biāo)位置是避免并發(fā)癥的首要條件。本研究采用臍靜脈縫扎聯(lián)合膠帶橋固定導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)4例初始位置正確的導(dǎo)管中，3例在留置過程中位置變深，1例脫落至下腔靜脈。也有研究[15]發(fā)現(xiàn)，改良式臍靜脈縫扎法優(yōu)于傳統(tǒng)固定方法。但由于新生兒臍靜脈至心臟距離可因其下肢運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變[6](平均位移0.54 cm，最長達(dá)1.8 cm)，加之患兒治療中移動(dòng)體位、搶救、操作等，導(dǎo)管均有移位可能。B超無輻射、操作便捷，可床邊反復(fù)監(jiān)測，確保導(dǎo)管位于目標(biāo)位置，避免或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

本研究也存在一定的局限性。首先X線與B超檢查間存在時(shí)間差(平均8 h)，攝片時(shí)移動(dòng)體位或搶救治療操作均有導(dǎo)致導(dǎo)管移位可能，不能保證結(jié)果的絕對(duì)一致性；其次為了減少患兒X線暴露，在B超引導(dǎo)下調(diào)整末端位置或重新置管后未再行X線檢查，缺少對(duì)導(dǎo)管末端位移情況的B超及X線檢查比較。

綜上，床邊B超可以直觀反映導(dǎo)管位置與解剖位置關(guān)系，準(zhǔn)確定位導(dǎo)管末端位置，有成為UVC定位金標(biāo)準(zhǔn)的可能；且可重復(fù)操作，值得臨床推廣。

[1]FUCHS E M,SWEENEY A G,SCHMIDT J W.Umbilical venous catheter-induced hepatic hematoma in neonates[J].J Neonatal Perinatal Med,2014,7(2):137-142.

[3]SULEMANJI M,VAKILI K,ZURAKOWSKI D,et al.Umbilical venous catheter malposition is associated with necrotizing enterocolitis in premature infants[J].Neonatology, 2017,111(4):337-343.

[4]GREENBERG M, MOVAHED H, PETERSON B, et al.Placement of umbilical venous catheters with use of bedside real-time ultrasonography[J]. J Pediatr,1995,126(4):633-635.

[5]ADES A,SABLE C,CUMMINGS S,et al.Echocardiographic evaluation of umbilical venous catheter placement[J]. J Perinatol,2003,23(1):24-28.

[6]FLEMING S E,KIM J H.Ultrasound-guided umbilical catheter insertion in neonates[J].J Perinatol,2011,31(5):344-349.

[7]周景,王三南,馬月蘭,等.B超定位在新生兒臍靜脈置管術(shù)中的應(yīng)用[J].中國新生兒雜志,2015,30(1):54-55.

[8]王濤,許錦富,劉龍魂.超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管術(shù)在新生兒中的應(yīng)用價(jià)值[J].新醫(yī)學(xué)， 2016,47(1):39-42.

[9]SHUKLA H,FERRARA A.Rapid estimation of insertional length of umbilicalcatheters in newborns[J].Am J Dis Child,1986,140(8):786-788.

[10]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:923.

[11]MICHEL F,BREVAUT-MALATY V,PASQUALI R.et al.Comparison of ultrasound and X-ray in determining the position of umbilical venous catheters[J].Resuscitation,2012(82):705-709.

[12]PULICKAL A S,CHARLAGORLA P K,TUME S C,et al. Superiority of targeted neonatal echocardiography for umbilical venous catheter tip localization: accuracy of clinician performance model[J].J Perinatol,2013,33(12):950-953.

[13]HOELLERING A B,KOORTS P J,CARTWRIGHT D W,et al.Determination of umbilical venous catheter tip position with radiography[J].Pediatr Crit Care Med,2014,15(1):56-61.

[14]DUNN P.Localization of umbilical catheter by post-mortem measurement[J].Arch Dis Child,1966,41(215):69-75.

[15]歐陽平.臍靜脈置管兩種縫扎固定方法的效果比較.[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(4):457-458.