心臟瓣膜術(shù)后鎮(zhèn)靜深度對(duì)術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響

術(shù)后譫妄是心臟外科手術(shù)后常見(jiàn)的認(rèn)知功能障礙，對(duì)患者預(yù)后影響較重，包括醫(yī)療費(fèi)用增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、患者病死率和遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙發(fā)生率增加等[1-2]。因此，術(shù)后譫妄已成為臨床研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。研究[3]發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜深度可能與譫妄的發(fā)生有關(guān)，但具體作用機(jī)制仍不清楚。本研究以心臟瓣膜手術(shù)患者為研究對(duì)象，比較不同鎮(zhèn)靜深度的譫妄發(fā)生率，以期為心臟瓣膜術(shù)后選擇合適的鎮(zhèn)靜深度提供臨床依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取安徽省立醫(yī)院心臟大血管外科2017年1月至2017年9月?lián)衿谙滦行呐K瓣膜手術(shù)的30例患者為研究對(duì)象，根據(jù)鎮(zhèn)靜深度分為淺鎮(zhèn)靜組和深鎮(zhèn)靜組，每組15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查法(mini-mental state examination,MMSE)確定已存在認(rèn)知障礙者；②既往有心肌梗死頸動(dòng)脈狹窄史、嚴(yán)重肝腎疾病史、精神性藥物濫用史、急性或慢性感染或創(chuàng)傷者；③有精神神經(jīng)系統(tǒng)病史、失明或失聰導(dǎo)致無(wú)法完成MMSE的患者；④存在及合并免疫系統(tǒng)疾病和腫瘤的患者。所有患者均知情同意。

1.2方法患者入院后，常規(guī)術(shù)前檢查和MMSE評(píng)分檢查，手術(shù)前3 min，肌肉注射嗎啡(1 mL∶10 mg，沈陽(yáng)第一制藥有限公司)5～10 mg，阿托品(1 mL∶0.5 mg，南通久和藥業(yè)有限公司)1支。所有患者給予靜脈注射咪達(dá)唑侖(5 mL∶5 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.08～0.1 mg/kg，芬太尼(2 mL∶0.1 mg，國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司)10 μg/kg，維庫(kù)溴銨(注射用無(wú)菌粉末:4 mg，辰欣藥業(yè)股份有限公司)0.15～0.2 mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。手術(shù)過(guò)程中，維持麻醉深度即腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)波動(dòng)范圍在45～60。患者入心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室，麻醉蘇醒脫離呼吸機(jī)前，統(tǒng)一用丙泊酚(50 mL∶0.5 g,意大利AstraZenecaS.P.A)以0.3～4.0 mg/(kg·h)的劑量持續(xù)微泵進(jìn)行鎮(zhèn)靜。應(yīng)用Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation-sedation scale, RASS)對(duì)患者的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行評(píng)估[4]，RASS為10分制，-5～-1分表示患者是鎮(zhèn)靜的，-5分表示患者處于昏迷狀態(tài)(聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)刺激下無(wú)任何反應(yīng))，-1分表示有昏睡的傾向；0分表示意識(shí)清醒；+1～+4分代表被評(píng)價(jià)對(duì)象內(nèi)心焦躁，+1分表示在焦躁情緒影響下，軀體有不顯著的移動(dòng)，+4分代表具有攻擊意識(shí)，表現(xiàn)出暴力行為。記錄所有患者鎮(zhèn)靜深度情況，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度分為深鎮(zhèn)靜組(RASS評(píng)分-2～1 分)和淺鎮(zhèn)靜組(RASS評(píng)分-4～-1分)。同時(shí)，在術(shù)后1～3 d，每天進(jìn)行1次譫妄評(píng)估，采用意識(shí)模糊法進(jìn)行譫妄診斷。以上評(píng)估均由同一名臨床醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者年齡、性別、受教育程度、術(shù)前血紅蛋白含量、體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass, CPB)時(shí)間、主動(dòng)脈夾閉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間(從皮膚切開(kāi)到縫皮結(jié)束)、麻醉過(guò)程中鎮(zhèn)靜藥丙泊酚、咪達(dá)唑侖和舒芬太尼使用劑量等；分別記錄兩組患者在麻醉蘇醒后至拔除氣管插管過(guò)程中，丙泊酚劑量、意外拔管例數(shù)及在轉(zhuǎn)出心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室前出現(xiàn)譫妄的例數(shù)。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者年齡、性別、受教育程度(初中以下學(xué)歷比例)、術(shù)前血紅蛋白含量、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈夾閉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉中鎮(zhèn)靜藥物(丙泊酚、咪噠唑侖、芬太尼)使用劑量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1兩組患者一般資料比較

指標(biāo)淺鎮(zhèn)靜組(n=15)深鎮(zhèn)靜組(n=15)t/Fisher’s值P值年齡(歲)56．13±9．1754．87±8．980．4670．542性別[例(%)]0．9180．443　男性8(53．33)9(60．00)　女性7(46．67)6(40．00)初中以下學(xué)歷[例(%)]7(46．67)8(53．33)0．9050．423血紅蛋白含量(g/L)134．61±15．81133．63±17．320．3270．801CPB時(shí)間(min)118．31±25．18122．37±27．230．4860．514手術(shù)時(shí)間(h)4．21±1．174．18±1．530．2870．915主動(dòng)脈夾閉時(shí)間(min)77．47±23．7275．28±24．130．4270．706丙泊酚(mg)527．07±103．27519．98±107．160．4030．768咪達(dá)唑侖(mg)9．87±2．8510．01±2．270．3310．807舒芬太尼(mg)85．16±19．2787．23±18．890．5730．642

2.2術(shù)后相關(guān)情況比較淺鎮(zhèn)靜組患者術(shù)后意外拔管3例，深鎮(zhèn)靜組患者術(shù)后意外拔管3例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。淺鎮(zhèn)靜組患者丙泊酚平均使用劑量為(1 386.27±122.51)mg, 術(shù)后譫妄發(fā)生2例，低于深鎮(zhèn)靜組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較

組別例數(shù)丙泊酚劑量(mg)意外拔除氣管插管[例(%)]術(shù)后譫妄[例(%)]淺鎮(zhèn)靜組151386．27±122．513(20．00)2(13．33)深鎮(zhèn)靜組151890．73±108．372(13．30)5(33．33)t/Fisher’s值11．2670．9335．718P值0．0000．4480．036

3　討論

心臟外科術(shù)后譫妄發(fā)病率高，臨床工作難度大[5-6]，給患者的預(yù)后產(chǎn)生諸多不良影響，目前尚無(wú)確切有效的治療方法[7]。心臟瓣膜手術(shù)作為常見(jiàn)的心臟手術(shù)，其術(shù)后譫妄的發(fā)生應(yīng)受到更多關(guān)注。術(shù)后譫妄的發(fā)生是眾多因素綜合作用的結(jié)果，研究[8-9]表明危險(xiǎn)因素包括術(shù)前認(rèn)知功能低、高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、CPB時(shí)間長(zhǎng)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)靜過(guò)度等。其中，鎮(zhèn)靜深度是可控因素，可通過(guò)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度以降低術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，關(guān)注心臟瓣膜術(shù)后鎮(zhèn)靜深度對(duì)術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響具有重要意義。

Barr等[10]研究發(fā)現(xiàn)，淺鎮(zhèn)靜可能有助于降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。也有研究[3]發(fā)現(xiàn)，深度鎮(zhèn)靜可能與術(shù)后譫妄發(fā)生率增加有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后深鎮(zhèn)靜組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯高于輕鎮(zhèn)靜組(P<0.05)。鎮(zhèn)靜水平影響心臟瓣膜術(shù)后譫妄發(fā)生的機(jī)制尚不明確，可能與以下兩個(gè)方面有關(guān)。①丙泊酚主要通過(guò)直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸受體α亞基而起到麻醉效果，可能會(huì)抑制海馬CA1 區(qū)細(xì)胞突觸的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(long-term potentiation，LTP)表達(dá)，而LTP與機(jī)體的學(xué)習(xí)和記憶功能密切相關(guān)[11-12]。同時(shí)，丙泊酚有很強(qiáng)的親脂性，可引起血腦屏障通透性增加，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂[13]，進(jìn)而造成術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，較大劑量的丙泊酚使用可能導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的可能性增大，這可能是本研究中深鎮(zhèn)靜組術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的原因之一。②深度鎮(zhèn)靜可能會(huì)引起諸多不良反應(yīng)，包括心動(dòng)過(guò)緩、循環(huán)抑制、呼吸抑制、低血壓、認(rèn)知功能受損、免疫抑制、ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)等，繼而導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生[14]。

提出淺鎮(zhèn)靜理念是術(shù)后譫妄防治的巨大創(chuàng)新，但是由于對(duì)鎮(zhèn)靜程度的忽視、鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)設(shè)備的缺乏及護(hù)理人力資源不足等原因，目前對(duì)淺鎮(zhèn)靜的危害還缺乏全面、深入的認(rèn)識(shí)，如意外拔除氣管插管等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是否增大等。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者意外拔除氣管插管的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示輕度鎮(zhèn)靜在有助于降低心臟瓣膜術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也能保證患者安全。

綜上所述，與深度鎮(zhèn)靜相比，心臟瓣膜術(shù)后采用異丙酚輕度鎮(zhèn)靜維持麻醉，既減少了麻醉藥用量，也沒(méi)有明顯增加意外拔除氣管插管的發(fā)生，保證了患者的安全，且降低了術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]LESLIE D L,INOUYE S K.The importance of delirium: economic and societal costs[J].J Am Geriatr Soc,2011,59 (Suppl 2): s241-s243.

[2]ZYWIEL M G, HURLEY R T, PERRUCCIO A V, et al. Health economic implications of perioperative delirium in older patients after surgery for a fragility hip fracture[J]. J Bone Joint Surg Am, 2015, 97(10): 829-836.

[3]SHEHABI Y, CHAN L, KADIMAN S, et al. Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study[J]. Intensive Care Med, 2013, 39(5):910-918.

[4]BOND S M, DIETRICH M S, SHUSTER J L Jr, et al. Delirium in patients with head and neck cancer in the outpatient treatment setting[J]. Support Care Cancer, 2012, 20(5): 1023-1030.

[5]MACKENSEN G B, GELB A W. Postoperative cognitive deficits:more questions than answers[J]. Eur J Anaesthesiol, 2004, 21(2):85-88.

[6]汪財(cái)霞,郭麗,何丁香,等.集束化策略預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的效果[J].安徽醫(yī)學(xué),2017,38(2):236-239.

[7]程高翔,方長(zhǎng)太,陳園園,等.他汀類(lèi)藥物能否減少譫妄發(fā)生的Meta分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2017,38(2): 169-173.

[8]BAKKER R C, OSSE R J, TULEN J H, et al. Preoperative and operative predictors of delirium after cardiac surgery in elderly patients[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 41(3):544-549.

[9]AMADOR L F, GOODWIN J S. Postoperative delirium in the older patient[J].J Am Coll Surg,2005,200(5):767-773.

[10]BARR J, FRASER G L, PUNTILLO K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med,2013,41(1):278-280.

[11]STEINBACHER D M. Propofol: a sedative-hypnotic anesthetic agent for use in ambulatory procedures[J].Anesth Prog,2001,48(2):66-71.

[12]XIE Z,TANZI R E. Alzheimer’s disease and post-operative cognitive dysfunction[J].Exp Gerontol,2006,41(4):346-359.

[12]MYBURGH J A, UPTON R N, GRANT C, et al. The cerebrovascular effects of adrenaline, noradrenaline anddopamine infusions under propofol and isoflurane anaesthesia in sheep[J].Anaesth Intensive Care,2002,30(6):725-733.

[13]ROSENZWEIG A B, SITTAMBALAM C D. A new approach to the prevention and treatment of delirium in elderly patients in the intensive care unit[J].J Commun Hosp Intern Med Perspect, 2015, 5(4):27950.