早期負壓封閉吸引聯合組織瓣序貫治療深度電燒傷的療效

電燒傷是電流通過人體造成的特殊燒傷，電燒傷后局部損傷有其特殊性，與臨床上常見的熱水燙傷、火焰燒傷的局部損傷完全不同，電燒傷較復雜、嚴重，局部常表現為口小底大的“燒瓶狀”和“夾心樣”壞死，甚至深達肌肉、肌腱、血管、神經、骨骼等，單純植皮很難修復創面，臨床治療難度大、手術次數多、治療效果差，截肢(指)和致殘率高。為盡早有效修復電燒傷并減輕電燒傷對患者造成的損害、降低致殘率、最大限度恢復患者電燒傷部位的功能和外觀，在既往電燒傷治療經驗的基礎上，本研究參照早期負壓封閉吸引(vacuum sealing drainage,VSD)[1]理念，聯合組織瓣序貫治療”的方法，以提高患者的治愈率和治療效果，降低致殘率。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月至2017年4月安徽醫科大學第一附屬醫院燒傷科收治的40例深度電燒傷患者，按治療方法不同隨機將患者分為治療組和對照組，每組20例。治療組選擇合適的皮瓣或肌皮瓣采用早期VSD聯合組織瓣序貫治療的方法修復創面，對照組采用單純創面擴創VSD吸引肉芽植皮治療行創面修復。治療組使用局部帶蒂轉移皮瓣治療創面者12例，使用含旋髂淺動脈腹股溝帶蒂皮瓣8例；合并神經損傷者4例，合并骨外露者5例，無合并傷者11例；供瓣區使用自體皮移植者8例，直接縫合者12例。對照組使用刃厚皮片修復創面者4例，使用中厚皮片修復創面者10例，使用全厚皮片修復創面者6例；合并神經損傷者5例，合并骨外露者6例，無合并傷者11例；供皮區皆使用凡士林紗布包扎創面，1～2周視供皮區創面恢復情況去除凡士林紗布。見表1、2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1　治療組患者燒傷部位及修復皮瓣類型(n=20)

表2　對照組患者燒傷部位及創面修復方式(n=20)

表3兩組患者一般資料比較

指標治療組(n=20)對照組(n=20)t/χ2值P值年齡(歲)3625±11．813655±11．44-0．0820．935性別[例(%)]0．5330．716　男性16(80．00)14(70．00)　女性4(20．00)6(30．00)體質指數(kg/m2)22．19±2．4622．08±1．820．1750．862吸煙[例(%)]16(80．00)13(6500)1．1290．480總體表面積(%)1．33±0．481．26±0．450．5330．597Ⅲ度創面[例(%)]16(80．00)16(80．00)0．0001．000下肢[例(%)]3(1500)2(10．00)0．6330．229高壓電[例(%)]18(90．00)16(80．00)0．7840．661交流電[例(%)]15(7500)15(7500)00001．000

1.2研究方法完善術前準備，盡早手術除去創面壞死組織，保留變性組織，暴露創面用VSD敷料持續負壓吸引約1周，1周后再次手術，進一步擴創除去創面壞死組織，根據創面大小，治療組選擇合適的皮瓣或肌皮瓣采用早期VSD聯合組織瓣序貫治療的方法修復創面，對照組采用單純創面擴創VSD吸引肉芽植皮治療行創面修復。

1.3觀察指標近期效果：從愈合時間、住院時間、治療費用進行評估。愈合時間以創面植皮成活后拆線時間為準。遠期效果：隨訪時間為出院后半年,按照改良溫哥華瘢痕測量法(vancouver scar scale，VSS)測量創面愈合后的瘢痕指數[2-3]：觀察創面愈合部位瘢痕高度、硬度、色素性、血管性及自覺癥狀，按照各項指標進行評分，并將各項指標的得分相加即得出瘢痕指數，并進行評估。

2　結果

2.1近期效果對比治療組患者平均愈合時間(17.30±2.54)d，對照組為(19.95±4.21)d，兩組差異有統計學意義(t=-2.411，P=0.021)。治療組患者平均住院時間(28.35±8.75)d，對照組為(40.40±24.10)d，兩組差異有統計學意義(t=-2.102，P=0.046)。治療組患者平均治療費用為(53 588.17±12 207.65)元，對照組為(94 589.33±51 510.81)元，兩組差異有統計學意義(t=-3.464，P=0.002)。

2.2遠期效果對比治療組患者平均瘢痕指數為(6.60±2.35)，對照組為(8.25±1.89)，兩組差異有統計學意義(t=-2.449，P=0.019)。

3　討論

電燒傷是一種非常嚴重的燒傷，造成的損害主要來自局部加熱效應，導致深層組織損傷和繼發性血栓形成，影響血液回流，造成局部組織水腫壞死。壞死損傷的組織會引起漸進的壓迫和閉塞的微循環障礙，導致皮膚張力增加形成隔室，最終造成骨筋膜室綜合征形成，使電燒傷患者的致殘率和病死率增高[4]。電燒傷發生率高，美國、加拿大等國的電燒傷患者占燒傷患者的3%～4%[5]，我國北京積水潭醫院統計了25年的燒傷患者臨床資料表明，電燒傷患者占住院患者的8%[6]。我院近年來電燒傷患者有增多趨勢，據不完全統計，每年收治的電燒傷患者約占燒傷住院患者的10%。

既往對于電燒傷的治療，主要通過創面局部換藥或單純擴創后肉芽植皮，但是這種方法致截肢率高且易導致嚴重畸形。20世紀60年代早期，清創術后皮瓣移植首次運用于修復手腕電燒傷創面，突破了傳統的保守治療方法，為電燒傷的治療開啟了新的篇章。20世紀80年代，遠處、局部帶蒂轉移或肌層皮瓣被廣泛應用于電燒傷創面的早期修復，進一步加深了對電燒傷創面治療的認識。20世紀90年代，VSD敷料在德國首次被應用到慢性創面的治療，臨床效果明顯，隨后燒傷科醫師逐漸將其用于各種燒傷創面的治療，并顯示了極佳的治療效果，這在一定程度上推動了電燒傷治療進展。但是國內外仍未有確切的研究如何將早期清創后的皮瓣移植與VSD敷料聯合應用于深度電燒傷創面的治療，因此，研究全面規范化的電燒傷治療方法迫在眉睫。

近年來，國內治療深度電燒傷的手段主要包括單純創面擴創組織瓣治療及單純創面擴創VSD吸引肉芽創面植皮[7-8]，但是單純創面擴創組織瓣治療早期并未及時清除壞死組織，電燒傷部位正常組織逐漸演變為變性組織、壞死組織，使壞死范圍不斷擴大；而單純創面擴創VSD吸引肉芽創面植皮的療效主要針對大面積、創面淺的患者，對于深度燒傷患者，往往需要多次手術治療，住院周期長、治療費用高，外觀和功能恢復一般，給患者帶來了巨大的生理及心理負擔。

本研究在既往電燒傷治療經驗的基礎之上，提出了早期VSD聯合組織瓣序貫治療深度電燒傷創面，目的是有效修復電燒傷創面并最大限度的恢復電燒傷部位的外觀功能，提高治愈率和治療效果，降低致殘率。從近期效果上看，早期VSD聯合組織瓣序貫治療的電燒傷患者創面的愈合時間相比于單純創面擴創VSD吸引肉芽植皮治療的愈合時間更短，這是因為相對于各種肉芽植皮的皮片而言，皮瓣的血供更為豐富，一方面這樣可以加快患者的創面愈合，另一方面也相對縮短了住院時間，降低了住院治療費用，具有一定的社會效益和經濟效益[9]。本研究在組織瓣治療前應用VSD敷料，可有效避免第一次擴創后創面嚴重組織水腫、壞死組織清除不徹底、組織瓣下積液流膿及轉移組織瓣成活不佳等影響創面愈合的情況，從而使后期創面愈合情況更好。從遠期效果上看，早期VSD聯合組織瓣序貫治療的瘢痕指數相比于單純創面擴創VSD吸引肉芽植皮的瘢痕指數更小，這是因為皮瓣血運豐富、收縮性小、耐摩擦，能夠減少血管破裂等并發癥的發生，所以序貫治療后局部皮膚瘢痕較肉芽植皮更少、關節活動度更好、彈性更好、與深度肌腱等組織的粘連更少，能最大限度恢復電燒傷部位的外觀和功能[10]，并且皮瓣取材方便、取材靈活、受供區選擇限制小。

綜上所述，早期VSD聯合組織瓣序貫治療是修復深度電燒傷創面的有效辦法，并能最大限度恢復電燒傷部位的外觀和功能。通過開展此項技術并規范化治療，使深度電燒傷患者達到最佳治療效果，并能減少手術次數、縮短住院時間、降低治療費用，具有巨大的社會效益和經濟效益。

[1]TEVANOV I, ENESCU D M, BALANESCU R,et al.Negative pressure wound therapy (npwt) to treat complex defect of the leg after electrical burn[J].Chirurgia (Bucur), 2016,111(2):175-179.

[2]王光毅,夏照帆,朱世輝,等.應用表皮生長因子治療深Ⅱ度燒傷創面的遠期臨床療效觀察[J].中華燒傷雜志,2003,5(3):41-42.

[3]向軍,王志勇,賈生賢,等.一種增生性瘢痕動物模型的建立[J].中華燒傷雜志,2004,20(5):281-283.

[4]AGHAKHANI K, HEIDARI M, TABATABAEE S M,et al. Effect of current pathway on mortality and morbidity in electrical burn patients [J].Burns,2015,41(1):172-176.

[5]SOKHAL A K, LOHHA K G, KUMARI M,et al. Clinical spectrum of electrical burns-a prospective study from the developing world [J].Burns,2017,43(1):182-189.

[6]沈祖堯，向東.50年來我國電燒傷治療研究與進展[J].中華燒傷雜志,2000,16(1):14-16.

[7]方林森,胡德林,余又新,等.132例電燒傷深度創面早期治療的臨床分析[J].安徽醫學,2011,32(5):588-590.

[8]方泓,杜曉揚,水慶付,等.聯合應用負壓封閉引流裝置治療特大面積頭皮撕脫傷[J].安徽醫學,2014,35(12):1687-1689.

[9]王兵,朱帥,李記濤.早期皮瓣修復治療四肢電燒傷后肌腱及神經功能恢復的臨床療效分析[J].現代醫藥衛生,2017,33(15):2319-2321.

[10]豐波,武宇赤,張霄雁,等.皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損的臨床應用[J].中華損傷與修復雜志,2012,7(4):360-366.