卡托普利防治老年冠脈造影或介入治療造影劑腎病55例臨床觀察

杜艷彬，袁祖軍，白亞君

（四川省南充市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 南充 637000）

現(xiàn)階段，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)陸續(xù)被應(yīng)用于臨床，由于手術(shù)中使用了碘造影劑，故與其相關(guān)的造影劑腎病發(fā)病率日漸升高，成為醫(yī)源性腎功能衰竭最常見(jiàn)的原因[1]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床也無(wú)確切的防治方法，不僅增加了住院時(shí)間，也耗費(fèi)了更多的醫(yī)療費(fèi)用。很多老年人合并高血壓、糖尿病或高血脂等病癥，發(fā)生造影劑腎損害的概率更高，且預(yù)后效果不良。為此，本研究中觀察了卡托普利對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)患者冠狀動(dòng)脈造影或介入治療術(shù)后造影劑腎病的防治效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：參照歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)2015年發(fā)布的造影劑指南中造影劑腎病相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，血管內(nèi)使用造影劑3 d內(nèi)伴有腎臟損害，血清肌酐(SCr)水平較基礎(chǔ)值上升超過(guò) 25%，或 SCr升高不低于 0.3 mg/dL(44.2 μmol/L)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)其他藥物禁忌；患者自愿接受本研究，并均簽訂知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝55）

排除標(biāo)準(zhǔn)：擬行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；患糖尿病、腎功能不全、消化道出血或合并感染等；入院前2個(gè)月內(nèi)使用過(guò)造影劑或類(lèi)似藥物；其他原因引起的腎損害。

病例選擇與分組：選擇醫(yī)院擬行冠狀動(dòng)脈造影或介入治療的冠心病患者110例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各55例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表 1。

1.2 干預(yù)方法

治療前，治療組患者口服卡托普利片（常州制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023731，規(guī)格為每片25 mg），每次12.5 mg，每日2～3次，對(duì)照組患者口服安慰劑淀粉片，每次0.2 mg，每日2次。兩組患者均服藥至造影后48 h。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

造影前及造影后48，72 h使用肌酐（Cr）檢測(cè)試劑盒，采用PA速率比色法測(cè)定患者Cr水平，99mTc－DTPA攝取法（Gates法）測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），觀察腎小球的功能動(dòng)態(tài)；通過(guò)速率散射比濁法檢測(cè)患者尿中α1微球蛋白（α1－ MG）、微量白蛋白（mAlb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）及免疫球蛋白（IgG）水平；觀察造影后 1周內(nèi)，患者出現(xiàn)造影劑腎病的情況。參照美國(guó)腎臟病基金會(huì)提出的“腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)”判定療效[3]。腎功能下降，即 GFR ＜ 60 mL /（min·1.73 m2），伴或不伴腎損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2和表3。本研究中共有造影劑腎病6例（5.45% ），其中對(duì)照組 4 例（7.27% ），治療組 2 例（3.64%），組間發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但均不需接受血液透析治療。

3 討論

造影劑腎病是冠心病患者住院時(shí)間增加及住院費(fèi)用高的直接原因，還可增加心臟不良事件發(fā)生率及院內(nèi)病死率，對(duì)患者健康造成巨大威脅。現(xiàn)階段尚未形成完善的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按不同標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的發(fā)病率也有較大差異，國(guó)外報(bào)道一般為3%～14%，而高危患者不低于20%[4－5]。近些年，已有文獻(xiàn)報(bào)道某幾類(lèi)藥物能防治該病，但為公眾所信賴(lài)、療效確切的常規(guī)藥物尚未出現(xiàn)。

近期研究發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)生機(jī)制和腎外髓部位血流下降有緊密聯(lián)系，此時(shí)，一氧化氮（NO）減少、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)被成功激活，以及內(nèi)皮素－1升高均可誘發(fā)腎血管舒張或收縮，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）能對(duì)這一過(guò)程產(chǎn)生影響[6]。一般認(rèn)為，正常狀態(tài)下，ACEI類(lèi)藥物對(duì)腎功能有一定的保護(hù)作用，但也有研究顯示其可能損傷腎功能，使造影劑腎病惡化，特別是腎功能不全患者，這種情況更常見(jiàn)[7－8]，且對(duì)于高齡或慢性腎病患者，還可能使GFR降低或SCr上升。總而言之，冠心病患者長(zhǎng)時(shí)間服用ACEI類(lèi)藥物相對(duì)普遍，且腎功能不全可作為造影劑腎病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9－10]。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（，n＝55）

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（，n＝55）

注：與本組術(shù)前 24 h比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組時(shí)點(diǎn)比較，△P ＜0.05。

時(shí)間SCr（μmol/L） CCr（mL /min） GFR[mL /（min·1.73 m2）]術(shù)前24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h對(duì)照組70.3 ± 40.7 102.1 ± 40.7*86.2 ± 35.6*治療組74.1 ± 19.0 92.5 ± 27.5*76.3 ± 26.5*△對(duì)照組83.2 ± 17.0 69.4 ± 22.2*77.8 ± 30.5*治療組69.4 ± 22.2 63.3 ± 27.2*76.7 ± 22.4*△對(duì)照組93.4 ± 22.4 71.3 ± 43.4*85.7 ± 22.4*治療組92.7 ± 23.2 82.4 ± 25.2*94.2 ± 31.5*△

表3 兩組患者造影前后 Alb，TRF，α1－MG，IgG水平比較（，n＝55）

表3 兩組患者造影前后 Alb，TRF，α1－MG，IgG水平比較（，n＝55）

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P ＜0.05。

組別mAlb(mg /mmoL) TRF(mg /L) α1－ MG(mg /L) IgG(mg /mL)對(duì)照組治療組造影前23.57 ± 2.82 24.90 ± 2.98造影后48 h 34.95 ± 5.98 26.02 ± 2.63*造影前1.75 ± 0.43 1.85 ± 0.37造影后48 h 3.84 ± 1.23 2.55 ± 0.94*造影前7.81 ± 1.86 8.68 ± 1.86造影后48 h 13.70 ± 2.35 9.36 ± 1.87*造影前9.03 ± 2.01 8.72 ± 1.56造影后48 h 12.50 ± 3.75 9.57 ± 1.91*

劉吉國(guó)等[11－12]觀察了94例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影的患者，證實(shí)預(yù)防性使用他汀類(lèi)藥物有助于下調(diào)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者術(shù)后的中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）水平，觀察組患者腎臟受損程度相較于對(duì)照組更輕微。可見(jiàn)，該類(lèi)藥物對(duì)造影劑腎病有一定的防治效果。本研究中，兩組患者使用造影劑后對(duì)腎小球功能均有很大的影響。與造影前相比，造影后48 h患者的SCr水平明顯上升，而GFR明顯下降。另外，治療組患者的腎小球功能受損程度相較于對(duì)照組更小，患者大多恢復(fù)到造影前水平；而對(duì)照組的SCr和GFR水平相較于造影前及治療組同期均更低，對(duì)照組造影劑腎病發(fā)生率與治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

造影劑可對(duì)腎小球功能產(chǎn)生影響，對(duì)老年冠心病患者而言，卡托普利可防治造影劑腎病和保護(hù)腎功能。老年冠心病患者較特殊，易合并慢性腎臟病。接受冠狀動(dòng)脈介入診療后，造影劑腎病的發(fā)生率明顯上升。腎臟受損方式，很多時(shí)候和冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重性和造影劑的用量相關(guān)，同時(shí)也會(huì)影響臨床預(yù)后。而ACEI類(lèi)藥物的應(yīng)用，可以對(duì)造影患者的腎臟提供較好的保護(hù)。諸多研究的結(jié)果有差異[13－15]，其根源在于入選群體、使用劑量有差異。但共同點(diǎn)在于，冠心病介入術(shù)前需對(duì)各類(lèi)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，引入水化療法等，糾正和調(diào)節(jié)危險(xiǎn)因素，可減少造影劑腎病的發(fā)生。本研究中，ACEI類(lèi)藥物對(duì)冠心病患者的腎功能并無(wú)損害作用，然而，對(duì)同時(shí)伴有糖尿病及腎功能不全的高危患者，其損害作用并未明確。今后，仍應(yīng)通過(guò)納入大樣本、多中心試驗(yàn)來(lái)對(duì)冠心病患者進(jìn)行研究，為臨床防治造影劑腎病及其相關(guān)損傷提供更多的依據(jù)，促進(jìn)合理用藥。

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