米非司酮口服聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔注射對瘢痕子宮中期妊娠的引產(chǎn)效果及安全性評價(jià)*

王 娟，李 潔，劉 虹

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

瘢痕子宮[1－2]中期妊娠患者如欲終止妊娠，需再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)，往往對女性的身心及生殖健康造成不良影響，故曾被列為引產(chǎn)的相對禁忌證[3]。隨著剖宮產(chǎn)術(shù)式的改變，采用子宮下段橫切口術(shù)式的瘢痕子宮愈合程度往往較好，因此，瘢痕子宮女性妊娠中期引產(chǎn)不再局限于剖宮產(chǎn)[4]。然而，如何減少治療并發(fā)癥及提高引產(chǎn)率依舊是婦產(chǎn)科臨床最擔(dān)憂的問題。依沙吖啶是用于引產(chǎn)的主要藥物，可引起子宮內(nèi)膜壞死、促進(jìn)子宮平滑肌興奮而幫助排出胎兒，但其興奮子宮作用過強(qiáng)而宮頸難以同步成熟，易產(chǎn)生引產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥[5]。米非司酮為抗孕激素藥物，與孕酮受體有高度親和力，臨床可用于止孕、引產(chǎn)等[6]。本研究中觀察了乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔注射聯(lián)合米非司酮片口服對瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者的臨床療效及安全性，旨在為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：停經(jīng)14～27周，婦科超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠，引產(chǎn)前超聲檢查子宮下段厚度超過3 mm；剖宮產(chǎn)子宮切口呈連續(xù)狀；單胎，此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過1年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知曉并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：完全性前置胎盤；宮腔感染或其他臟器感染而無法行引產(chǎn)治療；嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；凝血功能異常；嚴(yán)重貧血；存在終止妊娠絕對禁忌證；對本研究擬用藥物過敏。

病例選擇與分組：選擇醫(yī)院2015年2月至2017年2月收治的有瘢痕子宮病史的中期妊娠擬終止妊娠患者98例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各49例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

在彩色超聲引導(dǎo)下，對照組患者常規(guī)消毒，從肚臍與左側(cè)髂前上嵴連線外側(cè)1/3處穿刺進(jìn)入腹腔，羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶注射液（商品名利凡諾，江蘇迪賽諾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024696，規(guī)格為每支2 mL∶50 mg）100 mg。觀察組患者于羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶注射液前2 d口服米非司酮片（商品名息隱，上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950202，規(guī)格為每片25 mg），每次口服50 mg，每隔12 h口服1次，總劑量不超過150 mg，服用完畢后次日注射乳酸依沙吖啶注射液，方法同對照組。如注射給藥后48 h宮縮未發(fā)動記錄為引產(chǎn)失敗，可于陰道后穹窿放置米索前列醇片100 μg，如仍未出現(xiàn)宮縮可每5 h追加1次，直至分娩發(fā)動。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8－9]

比較兩組患者完全引產(chǎn)率及清宮率，用藥后至規(guī)律宮縮及規(guī)律宮縮至胎兒完全排出時(shí)間，引產(chǎn)后24 h陰道出血總量，引產(chǎn)并發(fā)癥（包括胎盤滯留、胎膜滯留、術(shù)后發(fā)熱、軟產(chǎn)道損傷、子宮瘢痕破裂、產(chǎn)后大出血）發(fā)生率。治療期間密切觀察兩組患者的臨床表現(xiàn)，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。完全引產(chǎn)：用藥后72 h胎兒及胎盤完全分娩；不完全引產(chǎn)：用藥72 h后胎兒分娩但彩超提示子宮仍殘留胎盤及胎膜，需行清宮術(shù)，分娩后出血量超過500 mL；引產(chǎn)失敗：用藥72 h后胎兒及胎盤均未娩出。以前兩者合計(jì)為引產(chǎn)成功，以不完全引產(chǎn)例數(shù)計(jì)算清宮率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

3 討論

瘢痕子宮孕產(chǎn)婦易發(fā)生子宮破裂、胎盤絨毛植入、分娩后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]，僅行低位子宮橫切剖宮產(chǎn)的女性才具有陰道分娩指征，且瘢痕形成后局部平滑肌纖維斷裂，失去彈性，因此，瘢痕形成的2年內(nèi)在嚴(yán)格意義上禁止再次懷孕、分娩[11]。但隨著瘢痕子宮的逐漸增多，因不適宜分娩、胎兒篩查不合格等因素需終止妊娠的產(chǎn)婦數(shù)量也顯著增多，且多無法采用剖宮產(chǎn)而需行經(jīng)陰道分娩的引產(chǎn)術(shù)。但妊娠中期子宮頸管相對堅(jiān)硬，且宮頸成熟度更差，導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張的難度較早期妊娠時(shí)顯著增加，同時(shí)用藥后使子宮發(fā)動宮縮的時(shí)間也較足月妊娠時(shí)顯著延長，而且給予不成熟宮頸持續(xù)強(qiáng)烈的刺激促使宮頸管擴(kuò)張，可導(dǎo)致子宮無力、宮縮能力下降、產(chǎn)程延長，以及宮頸撕裂[12]。因此，瘢痕子宮中期妊娠后再施行引產(chǎn)術(shù)，其風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加[13]。

表1 兩組患者一般資料比較（，n＝49）

表1 兩組患者一般資料比較（，n＝49）

組別對照組觀察組年齡（歲）36.32 ± 5.41 36.71 ± 5.43孕周（周）23.51 ± 3.30 23.60 ± 3.23孕次（次）2.71 ± 0.56 2.63 ± 0.60產(chǎn)次（次）1.69 ± 0.62 1.76 ± 0.60距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間（年）3.74 ± 1.18 3.89 ± 1.23

表2 兩組患者引產(chǎn)及清宮情況比較[例（%），n＝49]

表3 兩組患者引產(chǎn)效果比較（，n＝49）

表3 兩組患者引產(chǎn)效果比較（，n＝49）

組別對照組觀察組用藥后到規(guī)律宮縮時(shí)間（min）32.58 ± 3.94 29.47 ± 3.86*規(guī)律宮縮至胎兒完全排出時(shí)間（min）11.56 ± 2.62 9.61 ± 2.72*引產(chǎn)后24 h陰道出血總量（mL）148.04 ± 19.18 123.32 ± 21.20*

表4 兩組患者引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%），n＝49]

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n＝49]

乳酸依沙丫啶注射液為強(qiáng)效殺菌溶劑，最早應(yīng)用于外科創(chuàng)傷后的局部消毒。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)依沙吖啶可通過酶解反應(yīng)起到殺死胎盤及胎兒的作用，并可改變子宮內(nèi)環(huán)境，改變雌孕激素平衡，幫助釋放大量前列腺素而引起子宮收縮，并促進(jìn)宮頸軟化及成熟，最終起到引產(chǎn)作用，且價(jià)格低廉、不良反應(yīng)較小，故臨床廣泛使用。然而，羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶注射液也存在一定弊端，其收縮子宮的強(qiáng)度過大，而中期宮頸管處于緩慢擴(kuò)張狀態(tài)，因此，產(chǎn)婦子宮收縮與宮頸擴(kuò)張不同步，易在引產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程延長甚至胎盤胎膜殘留等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮破裂、大出血，引產(chǎn)過程中需嚴(yán)密監(jiān)測[14]。

米非司酮為抗孕酮類藥物，口服吸收后可與雌激素受體特異性結(jié)合，阻斷雌激素發(fā)揮作用，阻止蛻膜細(xì)胞蛋白的合成，使子宮滋養(yǎng)細(xì)胞層無法增殖，最終誘導(dǎo)胎盤及胎膜的變性壞死，幫助胎盤脫落，達(dá)到引產(chǎn)目的。不僅如此，米非司酮的作用優(yōu)勢還體現(xiàn)在促宮頸的成熟及軟化方面，通過促進(jìn)宮頸組織的膠原纖維發(fā)生降解而使宮頸軟化。其與依沙吖啶聯(lián)用，有助于子宮收縮與宮頸軟化同步，從而提高引產(chǎn)安全性[15]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組患者比較，觀察組患者引產(chǎn)成功率及完全引產(chǎn)率明顯更高，用藥后至規(guī)律宮縮及規(guī)律宮縮至胎兒完全排出時(shí)間更短，引產(chǎn)后24 h陰道出血總量更少，引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05），且兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)。

綜上所述，米非司酮片口服聯(lián)合乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔注射用于瘢痕子宮中期妊娠患者的引產(chǎn)效果顯著，可縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少引產(chǎn)并發(fā)癥，且安全性高，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃紅英.乳酸依沙吖啶、米非司酮、米索前列醇不同給藥方法用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（17）：184 － 185.

[2]楊寶華，郁明霞，陳 蔚，等.米非司酮聯(lián)合米索前列醇片應(yīng)用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的開放性、陽性藥物隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（2）：91 －94.

[3]馮晶瑾，王玉賢.三種方法應(yīng)用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的比較與分析[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（2）：132 － 134.

[4]凌 麗，楊弟芳，謝 煜，等.瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法探討[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，12（14）：2631 － 2633.

[5]董改紅.不同藥物聯(lián)合米非司酮用于終止瘢痕子宮中期妊娠的療效評價(jià)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（18）：139 － 140.

[6]蔡 鑫.瘢痕子宮中期妊娠3種引產(chǎn)方式應(yīng)用效果比較[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25（11）：2045 －2046.

[7]張 鳳.不同方法終止瘢痕子宮14～20周妊娠引產(chǎn)的療效[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，51（11）：62 － 64.

[8]梅雪芳.不同藥物聯(lián)合米非司酮終止瘢痕子宮中期妊娠中的療效分析[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志，2015，2（4）：166 －167.

[9]朱建春.不同藥物聯(lián)合應(yīng)用米非司酮在終止瘢痕子宮中期妊娠中的療效分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（9）：2181 －2182.

[10]潘春煦.剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)適宜方法研究[J].中國婦幼保健，2014，29（16）：2512 － 2513.

[11]黃曉清.剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的方法探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（18）：58 －60.

[12]劉 冬，阮 潔，黃 薇，等.依沙吖啶用于瘢痕子宮中期引產(chǎn)的安全性研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13（2）：104－107.

[13]高仁績，楊弟芳.利凡諾聯(lián)合米非司酮用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn) 34 例[J].中國藥業(yè)，2014，23（23）：102 －103.

[14]呂晚霞.米索前列醇聯(lián)合依沙吖啶終止瘢痕子宮中期妊娠的臨床研究[J].中國婦幼保健，2012，27（15）：2353 －2354.

[15]常改芝.不同藥物聯(lián)合應(yīng)用米非司酮終止瘢痕子宮中期妊娠的效果評價(jià)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（14）：202.