右美托咪定復合丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注對老年腦功能區手術患者術中喚醒試驗質量的影響

付　葵　楊鐳鐳　孫　平

(武漢大學附屬同仁醫院　武漢市第三醫院麻醉科,湖北　武漢　430060)

腦功能區手術由于位置特殊，術中很容易損傷感覺功能和運動功能，故而臨床上為能夠準確對大腦皮層解剖功能定位，術中需要進行喚醒試驗，以避免損害功能區〔1，2〕，而隨著老齡化人口的趨勢發展，越來越多的老年患者正接受腦功能區手術。目前，臨床上對于腦功能區手術麻醉方法常用的是丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注，但該方式并不能有效抑制喚醒期應激反應〔3，4〕。右美托咪定是一種高選擇性α受體激動劑，其在麻醉中的清醒鎮靜作用與自然睡眠相似，能夠被喚醒，且沒有呼吸抑制作用，同時對神經功能監測沒有影響〔5，6〕。有研究報道，右美托咪定能夠提高腦功能區手術患者喚醒試驗的質量〔7～9〕，而右美托咪定復合丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注對腦功能區老年手術患者喚醒試驗質量的研究尚少。本研究探討右美托咪定復合丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注對腦功能區手術患者術中喚醒試驗質量的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年4月至2015年5月武漢市第三醫院神經外科擬行腦功能區手術且術中需進行喚醒試驗的老年患者，根據納入排除標準，經過嚴格篩選，最終入組96例，男52例，女44例，年齡60～74歲，平均(68.5±9.4)歲，體重52～68 kg，平均(53.4±7.6)kg，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級，所有患者行顯微鏡下及術中熒光造影應用全切腫瘤。本研究通過本院倫理委員會批準。隨機數字表法隨機分為試驗組和對照組，每組48例，試驗組男27例，女21例，平均年齡(68.9±9.6)歲，體重(53.8±8.4)g，ASAⅠ級28例，Ⅱ組20例；對照組男25例，女23例，平均年齡(67.8±8.6)歲，體重(52.7±7.2)kg，ASAⅠ級26例，Ⅱ級22例，兩組一般資料差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2納入和排除標準納入標準：①當天首臺手術患者；②能夠理解喚醒試驗的意義，可配合完成相關訓練；③入組患者或家屬均取得知情同意，并簽署之情同意書。排除標準：①重要臟器功能障礙；②高血壓病史、精神病史患者；③服用鎮靜藥物史及近期服用糖皮質激素或非甾體抗炎藥患者；④語言交流障礙者；⑤既往患有神經肌肉系統疾病者。

1.3麻醉方法入室后，患者均進行心電監護，開放靜脈通路，行有創動脈壓監測，通過采用腦電雙頻譜指數(BIS)監測儀對患者BIS進行監測，并且連接丙泊酚閉環靶控輸注系統。試驗組于麻醉誘導前10 min給予靜脈輸注負荷量右美托咪定(0.8 μg/kg)，再給予0.4 μg·kg-1·h-1的速率進行維持；對照組給予靜脈輸注等時等量生理鹽水。麻醉誘導：利用 Base Primea麻醉輸注工作站靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，其中丙泊酚血漿靶濃度4.0 μg/ml，瑞芬太尼效應室靶濃度4.0 ng/ml，靜脈注射0.15 mg/kg順阿曲庫銨，BIS降至60時，1%丁卡因咽喉表面麻醉，置入喉罩行機械通氣，PETCO2維持在35～45 mmHg。麻醉維持：試驗組以0.4 μg·kg-1·h-1的速率靜脈輸注右美托咪定，對照組等速靜脈輸注生理鹽水，設定BIS值為50時，閉環靶控輸注丙泊酚，當BIS>50或BIS<50的時間大于5 s時，利用微量注射泵自動增加或減少丙泊酚輸注速率，瑞芬太尼靶控輸注〔血漿靶濃度3.5～5.5 ng/ml，心率(HR)維持在65～100次/min，平均動脈壓(MAP)維持在75～100 mmHg〕間斷靜脈注射0.05 mg/kg順阿曲庫銨。

1.4喚醒試驗喚醒前30 min，停用丙泊酚閉環靶控輸注和順阿曲庫銨，瑞芬太尼靶控輸注效應室靶濃度降為1 ng/ml，試驗組改用0.1 μg·kg-1·h-1的右美托咪定靜脈輸注，對照組等速行生理鹽水靜脈輸注，自主呼吸恢復后，間隔30 s呼叫患者名字，囑患者活動雙足。如患者自主呼吸恢復，并能做出正確反應，視喚醒成功(如出現自主呼吸潮氣量不足，改為同步間歇指令通氣模式)。試驗后，繼續采用喚醒前麻醉方案，至手術結束。

1.5分析指標①喚醒前麻醉時間、喚醒時間及麻醉藥用量；②不同時刻MAP、HR、BIS值，其中不同時刻包括T1為患者喚醒前30 min，T2為患者喚醒時，T3為患者喚醒后5 min及T4為加深麻醉10 min時；③分別采集兩組3 ml外周靜脈血，采用高效液相色譜法監測血漿去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)濃度；④喚醒期間躁動、心動過速、嗆咳及血壓升高(血壓升高>麻醉前30%或>160/95 mmHg)等不良反應。

1.6統計學方法采用SPSS22.0軟件進行χ2及t檢驗。

2　結　果

2.1兩組喚醒時間、喚醒前麻醉時間及麻醉藥用量比較兩組喚醒時間、喚醒前麻醉時間和順阿曲庫銨用量比較差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組喚醒前丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯低于對照組 (P<0.05)，見表1。

2.2兩組不同時刻MAP、HR及BIS比較兩組T2、T3時刻MAP和BIS較T1時刻明顯增加而HR明顯增快 (P<0.05) 。試驗組T2和T3時刻MAP明顯低于對照組(P<0.05)，而T1～T4時刻HR明顯低于對照組(P<0.05)，兩組各時刻BIS值均差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組不同時刻血漿NE及E濃度比較與對照組比較，T1～T4時刻試驗組NE和E濃度均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1　兩組喚醒時間、喚醒前麻醉時間及麻醉藥用量比較

與對照組比較:1)P<0.05

表2　兩組不同時刻MAP、HR及BIS比較

與對照組比較:1)P<0.05，與T1比較:2)P<0.05；表3同

表3　兩組不同時刻血漿NE及E濃度比較

2.4兩組不良反應比較與對照組比較，試驗組躁動、心動過速、嗆咳和血壓升高發生率均顯著降低(P<0.05)，見表4。

表4　兩組不良反應發生情況比較〔n(%),n=42〕

3　討　論

腦功能區手術術中容易對感覺、運動等功能造成損傷，術中需要進行喚醒試驗，以了解患者功能是否受到影響，相對于老年患者更易出現術后功能損傷〔10〕。然而喚醒試驗容易產生不同程度的應激反應，不利于患者平穩度過喚醒期，而且常會對麻醉效果和手術療效產生不良影響〔11〕。右美托咪定作為一種高選擇性α受體激動劑，其在麻醉中的清醒鎮靜作用能夠被喚醒，類似自然睡眠。有研究顯示，右美托咪定能夠提高腦功能區手術患者喚醒試驗的質量〔12～14〕，丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注是目前腦功能區手術常用的麻醉方式，而右美托咪定復合丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注對腦功能區手術患者喚醒試驗質量的研究尚少。

本研究表明，麻醉前和麻醉維持期間，右美托咪定對喚醒前麻醉時間、喚醒時間及順阿曲庫銨用量影響較小，但能夠顯著減少丙泊酚和瑞芬太尼用量，可在一定程度上減少麻醉藥量過多造成的影響，與Ozcengiz等〔15〕研究結論一致。

本研究結果顯示，喚醒期發生了應激反應，MAP、HR和BIS等指標受到影響而發生相應改變，與Penney〔16〕研究結論一致。本研究表明右美托咪定能降低喚醒期應激程度，抑制應激發生水平〔17,18〕。NE和E是人體發生應激反應時的重要參考指標，本研究提示右美托咪定對喚醒期間的應激反應具有較好的抑制作用，同時進一步說明右美托咪定對應激反應發揮抑制作用的可能機制為通過抑制交感神經元突觸前膜及藍斑區的NE釋放，達到抑制交感神經作用的目的，從而產生抑制應激反應效應，最終穩定喚醒期血流動力學〔19〕。另外，右美托咪定可以降低喚醒期不良反應的發生率，可能與麻醉藥量的減少及交感神經元受抑制密切相關。

1Herrera SR，Shin JH，Chan M，etal.Use of transparent plastic tubular retractor in surgery for deep brain lesions：a case series〔J〕.Surg Technol Int，2010；19(1)：47-50.

2Chacko AG，Thomas SG，Bahu KS，etal.Awake craniotomy and electrophysiological mapping for eloquent area tumours〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2013；115(3)：329-34.

3Piccioni F，Fanzio M.Management of anesthesia in awake craniotomy〔J〕.Minerva Anestesiol，2008；74(7-8)：393-408.

4毛仲炫，林艷，楊瑞敏，等.丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注全憑靜脈麻醉患者術中知曉的發生情況〔J〕.臨床麻醉學雜志，2013；29(11)：1073-5.

5Brady T.Anesthetic management of a pituitary tumor resection with dexmedetomidin〔J〕.AANA J，2010；78(2)：125-8.

6Agarwal S，Aggarwal R，Gupta P.Dexmedetomidlne prolongs the effect of bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block〔J〕.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2014；30(1)：36-40.

7Soliman RN，Hassan AR，Rashwan AM，etal.Prospective，randomized controlled study to assess the role of dexmedetomidine in patients with supratentorial tumors undergoing craniotomy under general anesthesia〔J〕.Middle East J Anesthesiol，2011；21(1)：23-33.

8胡微瀾，韓威利，葉建新.右美托咪定對全麻下腦功能區腫瘤切除術喚醒試驗中應激反應的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2015；31(5)：445-8.

9張珍妮，呂建瑞，張勇，等.右美托咪定對丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉下腦功能區手術患者喚醒試驗期間應激反應的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2013；33(8)：951-4.

10Zhang ZN，Lu JR，Zhang Y，etal.Effect of dexmedetomidine on stress responses during wake-up test in patients undergoing cerebral functional area operation performed underpropofol combined with remifentanil anesthesia〔J〕.Chin J Anesthesiol，2013；33(8)：951-4.

11Zhang CH，Ma WQ，Yang YL，etal.Effect of the intraoperative wake-up test in sevoflurane-sufentanil combined anesthesia during adolescent idiopathic seoliosis surgery：a randomized study〔J〕.J Clin Anesth，2013；25(4)：263-7.

12Yuen VM，Hui TW，Irwin MG，etal.A comparison of intranasal dexmedetomidine and oral midazolam for premedication in pediatric anesthesia：a double-blinded randomized controlled trial〔J〕.Anesth Analg，2008；106(6)：1715-21.

13田婧，王志勇，于泳浩.右美托咪定對丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉下腦功能區手術患者喚醒試驗質量的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2012；32(10)：1243-5.

14黎平，閔蘇，王萍，等.右美托咪定或丙泊酚復合瑞芬太尼用于功能神經外科術中喚醒的比較〔J〕.臨床麻醉學雜志，2011；27(8)：755-7.

15Ozcengiz D，Unlugenc H，Gunec Y，etal.The effect of dexmedetomidine on bispectral index monitoring in children〔J〕.Middle East J Anesthesiol，2012；21(4)：613-8.

16Penney R.Use of dexmedetomidine and ketamine infusions during scoliosis repair surgery with somatosensory and motor-evoked potential monitoring：a case report〔J〕.AANA J，2010；78(6)：446-50.

17Dhasmana SC.Nasotracheal fiberoptic intubation：patient comfort，intubating conditions and hemodynamic stability during conscious sedation with different doses of dexmedetomidine〔J〕.J Maxillofac Oral Surg，2014；13(1)：53-8.

18陶紅蕾，馬婷婷，范珊珊，等.右美托咪定對腦功能區手術術中喚醒質量的影響〔J〕.中國現代應用藥學，2015；(3)：358-62.

19Cai Y，Xu H，Yan J，etal.Molecular targets and mechanism of action of dexmedetomidine in treatment of ischemia/reperfusion injury〔J〕.Mol Med Rep，2014；9(5)：1542-50.