冠脈旋磨術介入治療老年鈣化病變的效果及血漿miRNA32的表達

邱炳華　蘇方成　周福華　齊　欣　

(濰坊市人民醫院急診內科，山東　濰坊　261041)

1濰坊市濰北監獄醫院內科2濰坊高新區人民醫院科教科

老年冠脈病變患者多數為鈣化病變，重度鈣化病變是導致常規經皮冠狀動脈介入(PCI)術失敗的主要危險因素〔1〕。通過冠脈旋磨術去除血管腔內膜面鈣化灶后行支架置入或球囊擴張有利于保證PCI術的順利完成〔2〕。但冠脈旋磨術操作復雜，易引發冠脈穿孔、無復流等不良事件，導致心肌梗死、心源性死亡等嚴重并發癥〔3〕。鈣磷在血管組織中異常沉積是動脈鈣化的主要病理特征，其中PI3K、MAPK兩個信號通路具有關鍵調控作用，而堿性磷酸酶(ALP)、核心結合蛋白因子(RUNX)2等成骨關鍵因子是上述通路的重要組成部分〔4〕。動物模型已發現，miRNA32表達在動脈鈣化發生、發展中發揮調控作用〔5〕，但對人動脈鈣化的影響尚未見報道。本研究擬分析旋磨術對老年冠脈鈣化病變治療的有效性、安全性及miRNA32調控血管鈣化的分子機制。

1　對象與方法

1.1對象選取2015年1月至2016年6月濰坊市人民醫院經冠脈造影確診為冠狀動脈鈣化病變需行PCI治療的老年患者49例，根據是否行冠脈旋磨術分為旋磨組21例和非旋磨組28例。旋磨組男13例，女8例，年齡61～82〔平均(66.39±9.15)〕歲；非旋磨組男16例，女12例，年齡60～80〔平均(65.80±8.37)〕歲；兩組性別、年齡差異無統計學意義(均P>0.05)。冠脈內旋磨術聯合球囊擴張術應用標準：冠脈造影現實病變血管狹窄段較參考血管直徑下降70%及以上，冠脈鈣化程度為重度病變或支架難以置入、球囊擴張不全者。

1.2方法

1.2.1手術方法非旋磨組給予常規PCI治療；旋磨組先行冠脈內旋磨術聯合球囊擴張術再聯合PCI治療。冠脈旋磨術過程：將旋磨導引鋼絲送至病變血管遠端，對通過困難者可先使用普通PTCA導絲通過，再換為旋磨導引鋼絲，選用直徑1.25～1.75 mm的旋磨頭；術中高壓注射0.9% NaCl溶液來潤滑、冷卻旋磨系統，轉速(0.6～0.8)×104r/min，旋磨完成后根據情況選擇行球囊擴張術并植入支架。

1.2.2療效觀察手術成功標準：術后殘余冠脈狹窄<20%，圍術期無急性心肌梗死、死亡、E-CABG等并發癥。術后為期1年隨訪，每月電話隨訪1次，詢問并記錄心絞痛發生情況，主要心血管不良事件(心肌梗死、病變處血運重建、心源性死亡)，每6個月復查心臟彩超和心電圖。

1.2.3標本采集與處理術中抽取冠狀動脈硬化患者動脈血5 ml為鈣化組；選取同期在本院行手術治療且冠狀動脈無鈣化的老年患者，術中抽取動脈血5 ml為對照組；兩組均簽署知情同意書。標本靜置20 min后，2 000 r/min離心15 min，將血漿分裝在不同EP管中，-80℃保存待測。

1.2.4qRT-PCR檢測血漿miRNA32表達水平取300 μl血漿，加入等體積Trizol裂解液提取總RNA，逆轉錄得到cDNA，使用DRR036A Takara PCR試劑盒進行檢測，miRNA32特異性擴增引物由榮研生物科技(中國)有限公司設計并合成。反應體系25 μl(Sybr green熒光染料10 μl、上游和下游引物各0.5 μl、dNTP 1 μl、Taq酶1 μl、cDNA 5 μl、雙蒸餾水7 μl)；擴增條件：93℃ 2 min預變性、93℃ 1min、55℃ 1 min、72℃ 1 min，共40個循環，72℃延伸5 min。擴增產物行聚丙烯酰胺凝膠電泳，以GAPDH為內參計算miRNA32相對表達量。

1.2.5血漿ALP和RUNX2表達水平檢測取300 μl血漿，采用比色法檢測ALP活性，酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測RUNX2表達水平，操作嚴格按試劑盒說明進行，反應終止后10 min內使用酶標儀讀取450 nm波長處吸光度值，以標準品孔為對照計算ALP、RUNX2相對表達量。

1.3統計學分析使用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Pearson相關性分析。

2　結　果

2.1旋磨組與非旋磨組冠脈病變比較旋磨組冠脈1～2支病變、輕中度鈣化病變比例明顯低于非旋磨組，3支病變、重度鈣化病變比例明顯高于非旋磨組(均P<0.05)；兩組左主干病變、回旋支病變、回旋支病變、右冠脈病變比例差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2旋磨組與非旋磨組手術治療情況比較旋磨組手術成功20例(95.24%)，手術失敗1例因鈣化病變處硬度較大，旋磨頭滯留到鈣化病灶內，無法通過狹窄處；非旋磨組均手術成功。旋磨組與非旋磨組術前血管直徑〔(0.84±0.35)mm、(0.92±0.40)mm〕差異無統計學意義(P>0.05)；旋磨組術后血管直徑〔(4.33±1.65)mm〕明顯高于非旋磨組〔(3.15±0.57)mm，P<0.05〕。旋磨組與非旋磨組術前血管狹窄率〔(88.16±6.51)%、(86.31±8.19)%〕差異無統計學意義(P>0.05)；旋磨組術后血管狹窄率〔(1.15±0.18)%〕明顯低于非旋磨組〔(2.34±0.38)mm，P<0.05〕。兩組圍術期均未出現急性心肌梗死、冠脈穿孔、心源性死亡等并發癥。

2.3旋磨組與非旋磨組術后隨訪情況術后6個月復查心臟彩超顯示，旋磨組、非旋磨組左室舒末徑〔(46.89±3.82)mm、(47.76±4.24)mm〕與術前〔(46.78±3.20)mm、(47.65±4.18)mm〕相比略有提升，但差異無統計學意義(P>0.05)。旋磨組、非旋磨組的左室射血分數〔(58.95±6.13)%、(55.08±5.41)%〕均明顯高于術前〔(51.52±5.07)%、(51.68±4.75)%，P<0.05〕；且術后旋磨組明顯高于非旋磨組(P<0.05)。兩組術后1年內無再發心絞痛、心肌梗死及心源性死亡等不良事件發生。

1～3為對照組；4～6為鈣化組圖1　血漿miRNA32表達RT-PCR電泳圖

2.4鈣化組與對照組血漿miRNA32、ALP、RUNX2表達比較見圖1。RT-PCR檢測顯示，鈣化組miRNA32相對表達量(2.95±0.39)明顯高于對照組(1.16±0.27，P<0.01)。比色法、ELISA法檢測顯示，鈣化組ALP、RUNX2相對表達量(3.72±0.55、46.24±8.39)均明顯高于對照組(1.64±0.27、24.96±4.11，P<0.05)。

2.5miRNA32表達與ALP、RUNX2活性的相關性miRNA32表達水平與ALP活性呈正相關(r=0.651，P<0.01);與RUNX2呈正相關(r=0.837，P<0.01)。

3　討　論

冠脈鈣化病變分為內膜面鈣化和外膜面鈣化，內膜面鈣化會引發血管腔狹窄，是導致常規PCI術失敗的重要影響因素〔6〕。本研究提示對多支病變、重度鈣化的老年患者行旋磨術安全有效，可有效降低術后血管狹窄發生率，提升血管直徑。但研究中仍有未能成功行旋磨術者，原因為病變處硬度大，旋磨頭無法前進，說明該術式對操作方式要求很高，應避免硬性推進旋磨頭，宜采用啄食樣推進。另外本研究也反映了冠脈旋磨術在促進老年鈣化病變患者預后方面的優越性。

動脈鈣化是以鈣磷在血管組織中異常沉積為主要的病理特征，臨床仍無有效控制動脈鈣化進展的方法，主要原因與尚未完全明確動脈鈣化病變發病機制有關。目前研究認為，動脈鈣化的發生與發展主要為血管平滑肌細胞由收縮表型轉化為分泌表型的成骨樣細胞轉化，該過程由PI3K與MAPK兩個信號通路調控，而ALP、RUNX2等成骨關鍵因子在上述信號通路中發揮重要生物學作用〔7〕。相關研究顯示，miRNA可參與調節動脈鈣化的發生、發展〔8，9〕。本次研究結果提示miRNA32可能通過影響ALP、RUNX2活性來參與動脈鈣化病變的調控。

1姚云婕，錢雪松，盛宇峰.老年冠心病患者外周血同型半胱氨酸及尿酸水平與冠脈病變程度的相關性〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(23)：5871-3.

2王海珠.氯吡格雷抵抗對伴糖尿病的冠心病患者冠脈介入預后影響及相關因素〔J〕.中國衛生工程學，2017；16(2)：234-5.

3郭華濤，徐麗華，常征利，等.冠脈斑塊CT值改變及血清炎性因子與冠脈斑塊穩定性的相關研究〔J〕.北華大學學報(自然科學版)，2017；18(1)：57-61.

4趙璐，趙航，李付勇，等.老年冠心病合并糖尿病患者冠脈病變嚴重程度的相關危險因素〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(7)：1607-8.

5李永輝.miR-29a在動脈粥樣硬化發生發展中的作用及其分子機制〔D〕.石家莊：河北醫科大學，2013.

6楊迅.冠心病患者血清HMGB1及hs-CRP水平與冠心病嚴重程度的相關性〔J〕.中國衛生工程學，2017；16(3)：394-5，398.

7李欣穎，李巍，張鐵山，等.斑點追蹤成像技術對冠心病患者室壁運動的二維應變研究〔J〕.北華大學學報(自然科學版)，2017；18(1)：70-3.

8周繼朋.ADMA代謝酶基因多態性與中國漢族人群動脈硬化性心腦血管疾病易感性及機制研究〔D〕.長沙：中南大學，2014.

9張新煥.動脈硬化關鍵信號分子相關的血清microRNA在亞臨床甲減病人中表達譜初探〔D〕.濟南：山東大學，2014.