厄貝沙坦氫氯噻嗪聯合甲狀腺素治療老年重癥慢性心力衰竭的效果

蘇　曉　林　松　韋永先　覃　濤　余麗菲　招曉俊

(廣西醫科大學第二附屬醫院重癥醫學科，廣西　南寧　530007)

1廣西醫科大學第二附屬醫院心血管內科

慢性心力衰竭是臨床較為常見的一種慢性心臟疾病，其是由心臟收縮/舒張功能障礙導致靜脈回心血量無法充分排出，進而導致靜脈血液淤積，動脈灌注不足而引發的一系列心臟循環障礙癥候群〔1〕。本病的臨床表現以肢體水腫、四肢乏力、呼吸困難等為主。慢性心力衰竭可由細菌毒素、內分泌疾病、高血壓、冠脈硬化、心瓣膜疾病、急性肺梗死、肺氣腫等引發，另外靜脈大量補液、過度勞累、妊娠等也會加重心臟負擔，成為慢性心力衰竭的誘因〔2〕。慢性心力衰竭好發于老年人群，這主要與老年人普遍存在生理衰竭，心肌收縮功能降低有關。厄貝沙坦氫氯噻嗪的有效成分為氫氯噻嗪與厄貝沙坦，前者為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，后者為利尿劑，二者可有效發揮降壓、降血鉀的作用。甲狀腺素能夠增強心肌收縮能力，減輕外周血管阻力，增加冠脈血流灌注。本文分析老年重癥慢性心力衰竭患者聯合應用厄貝沙坦氫氯噻嗪與甲狀腺素的療效。

1　資料與方法

1.1一般資料廣西醫科大學第二附屬醫院2016年10月至2017年10月86例老年重癥慢性心力衰竭患者，納入標準：符合重癥慢性心力衰竭的診斷標準〔3〕；超聲心動圖檢查可見左心室擴大，左室射血分數(LVEF)≤45%；存在引發心力衰竭的原發疾病，且有典型臨床癥狀及體征；患者或家屬知情同意。排除標準：心肌梗死；不穩定型心絞痛；肝腎功能障礙；肺源性心臟病；急性腦血管疾病；入組前1個月應用過血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑者。隨機數字表法分為兩組，對照組男25例，女18例，年齡61～82歲，平均(70.4±6.9)歲，原發病病程3～28年，平均(9.5±2.7)年，心力衰竭病程1～10 d，平均(1.9±0.6)d。冠心病20例，高血壓心臟病13例，風濕性心臟病10例；治療組男23例，女20例，年齡60～81歲，平均(68.4±7.2)歲，原發病病程4～27年，平均(10.4±3.6)年，心力衰竭病程1～8 d，平均(2.3±0.7)d。冠心病19例，高血壓心臟病16例，風濕性心臟病8例。兩組年齡、性別、病程、原發病類型、心功能分級比較均差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者入院后均實施常規抗心衰治療，包括應用強心劑、利尿劑、血管擴張藥物等。在常規治療基礎上，治療組加用厄貝沙坦氫氯噻嗪片(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20057227，規格：厄貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5 mg)與左甲狀腺素鈉片(深圳市中聯制藥有限公司，國藥準字H20000286)。口服厄貝沙坦氫氯噻嗪，劑量1片/次，1次/d；口服左旋甲狀腺素片，劑量12.5 μg/d，1次/d，持續用藥3 d后將劑量增大到25 μg/d，1次/d，持續用藥2 w后開始減量，并在1 w內減量至停藥，此為1個療程。治療期間，停用其他藥物，戒除煙酒。

1.3觀察指標①治療1個療程后，觀察患者的癥狀變化，并進行紐約心臟協會(NYHA)心功能分級。②測定患者治療前后的血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、總甲狀腺素(T4)水平。③治療前后進行超聲心動圖檢查，測定LVEF、左室舒張末期內徑(LVDd)、左室收縮末期內徑(LVSd)。④治療前后，采集患者的空腹靜脈血，分離保留上層血清后采用熒光免疫法測定B型利鈉肽(BNP)水平，采用免疫比濁法測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)。⑤觀察不良反應情況。

1.4療效評價治療后，臨床癥狀顯著改善，NYHA分級至少降低2級為顯效；臨床癥狀有所改善，NYHA分級降低1級為有效；臨床癥狀無改善，NYHA分級無變化為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.5統計學方法采用SPSS20.0統計軟件進行χ2、t檢驗。

2　結　果

2.1T3、T4、hs-CRP、BNP水平變化兩組治療前T3、T4、hs-CRP、BNP水平差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后hs-CRP、BNP水平均顯著降低，并且治療組的hs-CRP、BNP水平顯著低于對照組(P<0.05)。治療組治療后T3、T4水平明顯升高，對照組無明顯變化，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2NYHA分級兩組治療前NYHA分級差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后NYHA分級均較治療前明顯降低，組間差異有統計學意義，治療組Ⅰ級所占比例明顯高于對照組，Ⅲ級所占比例明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組治療前后T3、T4、hs-CRP、BNP水平比較

與治療前比較:1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05；下表同

表2　兩組治療前后NYHA分級比較〔n(%)，n=43〕

2.3心功能指標兩組治療前LVDd、LVSd、LVEF水平接近(P>0.05)；兩組治療后LVDd、LVSd水平明顯降低，LVEF水平明顯升高(P<0.05)；兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4臨床療效治療組治療總有效率(95.35%，顯效22例、有效19例、無效2例)顯著高于對照組(83.72%，顯效14例、有效21例、無效8例；χ2=4.074，P<0.05)。

表3　兩組治療前后心功能指標比較

2.5不良反應治療過程中，治療組3例(6.98%)不良反應，為咳嗽，頭暈、口干各1例；對照組頭暈、咳嗽各1例，發生率為4.65%。癥狀均較輕微，未做特殊處理，停藥后癥狀消失。兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3　討　論

重癥心力衰竭是老年人群的多發病，會導致氧氣交換受限與供血不足，有較高的病死率，嚴重影響患者的生活質量。有研究顯示〔4〕心力衰竭會對神經內分泌系統產生一定影響，臨床在治療過程中加用抑制神經內分泌的藥物，對于緩解心力衰竭患者的臨床癥狀，改善心力衰竭患者的生存質量有顯著作用。

研究認為〔5〕心力衰竭是由交感神經系統與腎素血管緊張素醛固酮系統共同作用所引起的，其會造成β受體密度降低、心室重構，應用長效β受體阻滯劑能夠有效拮抗交感神經系統與腎素血管緊張素醛固酮系統，增加β受體密度，從而改善心功能。國際心臟病協會明確指出，對于無禁忌證的收縮功能障礙為主要表現的心力衰竭，推薦使用血管緊張素轉化酶(ACE)抑制劑(ACEI)進行長期治療。ACEI能夠對血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉化的過程加以抑制，減少血管緊張素Ⅱ與血管緊張素Ⅱ受體結合，從而達到抑制腎素-血管緊張素系統長期激活的目的。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)能夠阻斷ACE途徑下的血管緊張素Ⅱ與血管緊張素Ⅱ受體結合，其對血管緊張素Ⅱ的阻斷效果要比ACEI更為直接與安全。另外，ARB不會影響緩激肽代謝，所以不會經血清緩激肽對心力衰竭產生利弊作用，故能有效減少與緩激肽代謝相關的咳嗽副反應〔6〕。ACEI雖是治療慢性心力衰竭的一線藥物，但不少臨床研究都顯示ACEI無法抑制ACE以外途徑所產生的血管緊張素Ⅱ，并且其藥效不會隨著劑量的增加而提高，大劑量應用ACEI還會增加重大心血管事件的發生風險。ARB能夠從受體水平阻斷血管緊張素Ⅱ作用，ARB治療心力衰竭的療效與ACEI相當，但ARB副反應更少，安全性更好〔7〕。

厄貝沙坦氫氯噻嗪為厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復方制劑，其中氫氯噻嗪可激活交感神經系統與腎素血管緊張素系統，對抗降壓作用，降低血鉀水平。厄貝沙坦為新型血管緊張素Ⅱ受體抑制劑，其能有效阻斷血管緊張素轉化，防止水鈉潴留，從而有效改善血管擴張，發揮降壓作用。另一方面，厄貝沙坦還能夠減輕氫氯噻嗪引起的血鉀降低與血清尿酸升高。研究〔8〕顯示，小劑量的甲狀腺素能夠改善左心室功能，減輕外周阻力，改善交感腎上腺素系統功能，進而作用于全身心血管系統。由于老年重癥心衰患者多存在T3、T4水平降低，T3、T4水平的降低會影響心肌能量代謝，抑制肌漿網鈣離子ATP及鈉離子ATP酶活性，降低心肌收縮能力，減少心輸出，造成外周血管平滑肌收縮，增加外周血管阻力，故臨床多通過監測重癥心衰患者的血清T3、T4水平來判定患者的預后狀況。小劑量甲狀腺素的應用可提高T3、T4水平，使心肌、血管平滑肌對腎上腺素更為敏感，增加心肌β受體水平，降低外周血管阻力，從而改善患者的血液循環，減輕心臟負荷。本研究結果與文獻報道〔9〕相符，說明厄貝沙坦氫氯噻嗪聯合甲狀腺素治療重癥慢性心衰能夠有效提高血清T3、T4水平。CRP為急性時相反應蛋白，當機體發生炎癥或受損時，肝細胞會產生多種炎性細胞因子，CRP表達會明顯上調，其能較好地反映機體的炎癥反應水平。研究〔10〕還顯示CRP與動脈粥樣硬化有著密切聯系，其會增加心腦血管疾病發生風險。在發生心力衰竭時，BNP表達會明顯上調，從而引起血管擴張，起到利尿利鈉的作用，其是臨床診斷與評價心衰療效的重要指標。本研究結果提示厄貝沙坦氫氯噻嗪聯合甲狀腺素能夠有效改善機體的炎癥狀態，改善心肌功能。本文結果與文獻報道〔11，12〕相符，說明厄貝沙坦氫氯噻嗪聯合甲狀腺素治療老年重癥心衰能夠有效改善患者的心功能，降低心功能分級，提高臨床治療效果。

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