實時三維超聲心動圖測量老年慢性心力衰竭患者左心室血流動力學的價值

李華梅　景香香

(海南省人民醫院超聲科，海南　?？凇?70311)

慢性心力衰竭(CHF)是多種心血管疾病的終末階段，是由任何結構性或功能性心臟疾病導致心室充盈和射血功能受損而引起的一組臨床綜合征，主要表現為不同程度的呼吸困難、疲乏和液體潴留，死亡率較高，因此及早診斷并準確測定心功能在老年CHF的治療尤為重要〔1〕。目前診斷CHF大多采用病史及臨床表現、胸片、血生化檢測及其他影像學檢查等綜合評估，對于心臟形態結構及功能的了解，大多采用CT、磁共振成像(MRI)等檢查，但因此類檢查價格昂貴或檢查時間長、具有放射性等因素限制了其在臨床廣泛、重復的使用〔2〕。實時三維超聲心動圖(RT-3DE)能夠直接顯示心腔的立體形態，不需要對心室腔做任何幾何學假設〔3，4〕。也不會受病變時心腔不規則的幾何形態的影響，因此較二維超聲心動圖(2DE)測量法更加準確，三維容量測量法為三維體積法，當立體數據庫建成后，確定圖像的顯示模式，調整圖像的參考切面，然后對選擇的感興趣區進行提取〔5〕。本研究分析RT-3DE對于老年CHF患者左室血流動力學檢測的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料海南省人民醫院2015年1月至2017年1月行RT-3DE檢查的64例老年CHF患者的臨床資料為觀察組，年齡≥60歲。患者均根據臨床癥狀、體征和常規超聲心動圖確診為CHF。依據美國紐約心臟病學會(NYHA)制定的心功能分級標準，心功能分級在Ⅱ～Ⅳ級，左室射血分數(LVEF)<50%。其中男34例，女30例，年齡53～80歲，平均(65.5±5.1)歲。排除標準：嚴重瓣膜病、急性心力衰竭、先天性心臟病、心律失常。另納入同時期的健康老年體檢者30例為對照組，其中男12例，女18例，年齡53～80歲，平均(64.5±4.8)歲。另根據B型腦鈉肽(BNP)值將觀察組分為BNP<400 pg/ml和BNP≥400 pg/ml組。BNP值越高，心衰程度越重。兩組性別構成、年齡均差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組一般臨床資料的比較

1.2檢查方法①圖像采集：囑患者左側臥位，連接心電圖，選取常規超聲探頭顯示心尖四腔心切面，獲取各項常規參數。換取4D探頭，囑患者呼氣末屏氣后啟動全容積顯像模式，系統自動收集連續4個心動周期的三維圖像后生成60°×60°寬角“金字塔”樣全容積成像，并傳輸至工作站，4D Full volume軟件中脫機進行分析〔6〕。②圖像分析：將工作站進入“4D Auto LVQ”模式，根據心電圖確定左心室舒張末期及收縮末期，于左心室舒張末期和收縮末期分別在二尖瓣環中點和心尖處內膜選擇一個點，分析軟件以自動方式勾畫出左心室心內膜和心外膜面輪廓線，并進行手動矯正，使得心內膜與心外膜面輪廓清晰完整。最后系統即刻自動描繪出動態三維心內膜“薄殼樣”立體圖像〔7〕。計算出左心室舒張末期容積(LVEDV)；左心室收縮末期容積(LVESV)；左心室每搏輸出量(LVSV)；LVEF；射血-充盈血流速轉間期(FRI)；射血-充盈血流速轉率(FRR)；左心室射血期峰值流率(FRPE)。

1.3統計學方法采用SPSS23.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2　結　果

2.1兩組左心功能血流動力學參數比較觀察組LVEDV、LVESV、FRI參數值明顯比對照組高(P<0.01)，LVEF、FRR、FRPE和心臟指數(CI)明顯較對照組低(P<0.01)，見表2。

2.2BNP≥400 pg/ml、BNP<400 pg/ml組左心室血流動力學參數比較與BNP<400 pg/ml組比較，BNP≥400 pg/ml組LVEF、CI、FRR、FRPE顯著減低，LVEDV、LVESV、FRI顯著增高(P<0.01)，見表3。

表2　觀察組和對照組左心室血流動力學參數比較

表3　BNP<400 pg/ml、≥400 pg/ml組左心室血流動力學參數比較

3　討　論

CHF患者心功能正確評估對于評價其生活質量、選擇治療方案及疾病預后有重要意義〔8〕。在各種左心室參數中，LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF、FRI、FRR和FRPE等可較好地評定左心室功能及血流動力學。目前評定左心室功能常采用常規超聲心動圖，此方法具有方便、快捷、無創等優點，但是在測量左心室功能具有局限性，該法將左心室拆解為若干個形狀相似的圓柱幾何體，且僅截取心尖四腔心、二腔心進行描記測量，未涉及左室后壁，不能顯示左室全貌，通過分別測量各個圓柱體的容積，其總和即為左室容積〔9〕。當患者因基礎疾病因素導致左心室呈不規則增大時，此時測量數據會導致不可避免的誤差。而RT-3DE測量不依靠任何幾何模型，能實時測量心動周期中某時期的體積等參數，尤其在病理狀態下測量更具有優勢，準確計算評估心功能〔10〕。

劉一等〔11〕探討RT-3DE評價CHF患者左房功能的價值，方法是使用2DE、RT-3DE分別測量28例CHF患者和31例正常人的左房最大容積(LAVmax)、最小容積(LAVmin)及左房收縮前容積(LAVp)，計算LVEF和左房最大容積指數(LAVI)。二維超聲心動圖頻譜多普勒(PW)測量舒張早期二尖瓣口血流E峰，用組織多普勒成像(PW-TDI)測量二尖瓣環舒張早期運動速度e′，計算E/e′。結果：兩組一般臨床資料如年齡、性別、體表面積差異無統計學意義(P>0.05)；兩組測量結果差異均有統計學意義(P<0.05)；兩種方法測量兩組LAVmax相關性顯著；兩組LAVI與E/e′相關性顯著，證實了RT-3DE能定量評價CHF患者左房容積和功能，對判斷左室舒張功能及預測未來心血管事件具有重要意義〔12〕。

也有相關研究使用超聲血流向量成像分析CHF左心室流體力學變化，選取25 例CHF 患者作為CHF 組，并選取28 例健康人作為對照組。測定FRI、校正FRI、FRR、FRPE，比較兩組左心室流體力學參數的差異〔6，13〕。結果與對照組相比，CHF 患者左心室渦流FRI延長，FRR 減低，FRPE減低。FRI、校正FRI 與Tei 指數呈正相關，FRI與LVEF、短軸縮短率(FS)、每搏量(SV)、心輸出量(CO)、CI呈負相關；校正FRI 與LVEF、FS、SV、CO、CI 呈負相關；FRR 與Tei 指數呈負相關，與LVEF、FS、SV、CO、CI 呈正相關；FRPE與Tei指數呈負相關，與LVEF、FS、SV、CO、CI呈正相關。該研究說明了超聲血流向量成像能夠直觀地顯示并定量分析CHF 患者左心室血流動力學變化，左心室內血流方向逆轉效率也可以作為判斷CHF 治療效果的指標之一〔14〕。

在CHF患者的診療中，常采用美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級和血BNP值來判斷心衰程度，但采用NYHA心功能分級法有一定的主觀性〔15〕。研究表明，左心室容積參數及血流動力學指標可較為準確地反映左心室功能〔15〕。本研究說明CHF患者的心肌泵功能LVEF及血流動力學FRR、FRPE較正常人減弱，而左心室前負荷及心臟收縮功能代償性增加，使用RT-3DE可準確檢測出CHF患者心功能改變情況。

本文結果說明RT-3DE對CHF程度的檢測有較高的敏感性，可作為評定左心室血流動力學的有效手段之一。本次研究樣本量較小，尚未涉及細胞代謝等方面的研究，RT-3DE能準確檢測心衰時心功能變化，且較好地評估心衰程度，RT-3DE在CHF診斷評估中具有較大的潛力，同時可作為心臟的病理解剖研究的重要手段。

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