大鼠周圍感覺神經缺損采用遠斷端側吻合的功能研究

任遠飛，鐘聲，張鐵慧，楊文峰，尚耀華

（大連市中心醫院手足外一科，遼寧 大連 116033）

神經再生與修復一直是國內外研究的熱點。在神經缺損時，常使用神經移植橋接、非神經物質（靜脈、肌肉、鞘管）橋接，神經端側吻合等方式。目前學術界認為神經移植是金標準[1]，但需要犧牲供區神經支配。但是，近幾年來，已經有文獻報道周圍混合神經端使用側吻合有效治療臂叢神經、面神經、腓腸神經損傷的案例，并顯示出其功能恢復較強，不損傷其它神經等優點[2]。

周圍神經分為純感覺，純運動以及混合神經。目前關于純感覺周圍神經損傷后使用端側吻合的感覺功能再生情況較少報道[3]。而且臨床常見指端感覺神經缺損，故我們首先通過動物實驗建立感覺神經端側吻合的實驗模型，評估神經再生情況。為臨床使用提供相應的依據。

1 材料與方法

1.1 動物模型 健康成年SD大鼠30只，體質量250～300 g，雌雄不拘，抽簽法隨機分為3組，每組10只。分為假手術對照組、橋接吻合組、端側吻合組。大鼠用2%戊巴比妥鈉（0.2 ml/100 g）腹腔注射麻醉后，于后肢小腿上段內側手術顯露隱神經，于收肌孔下緣2 cm處切斷并切除遠斷端1 cm長的神經。假手術對照組：完成上述操作，縫合切口。橋接吻合組：兩端游離隱神經，將切斷的1 cm的神經，倒置后橋接吻合隱神經近端和遠端，縫合切口。端側吻合組：沿切口后外側游離，暴露腓腸皮神經并開窗。將隱神經遠端吻合于腓腸皮神經上，行端側吻合，縫合切口。

1.2 取材及其大體觀察 于術后3周、12周觀察大鼠實驗側感覺恢復狀況。于術后12周，麻醉后沿原手術切口切開，取移植體和端側吻合遠端2 mm以遠1㎜長的神經段，將神經段浸入3%戊二醛中6 h、用1%鋨酸于4℃固定2 h，漂洗后丙酮梯度脫水，醋酸鈾染色4℃4 h，環氧樹脂618包埋。

1.3 神經傳導速度的測定 術后各組12周，用2%戊巴比妥鈉（0.2 m1/100 g）腹腔注射麻醉后，俯臥位四肢固定。無菌條件下沿原切口進入，吻合神經遠近端各1.0 cm長的神經，在其遠近端掛上雙極刺激電極，陽極（紅色）靠近端，陰極（黃色）靠遠端。同時在大鼠的同側小腿后方下端皮膚，將記錄電極（黑色）插入其皮下，深約1.0～2.0 cm。大鼠前肢打濕后接地線。實驗中保持室內溫度在30℃。刺激電極從小到大逐步增加，選出能誘發動作電位、波形穩定、無偽跡的刺激電量作為實驗刺激電量，每根神經刺激5次，讀出各次潛伏期，取其平均數。量出兩刺激電極的距離，并根據以下公式計算出神經的傳導速度：S=d/t（m/s），式中d為兩刺激電極距離之差，t為兩次潛伏期之差，根據對感受野的適宜刺激和放電波形進行判斷。對用觸毛計觸壓感受野引起快適應性短陣單相波放電者，為傳導壓覺信息的A類纖維；對施加0.4 g以上機械刺激和大于55℃熱刺激引起持續雙相波放電者，為傳導痛覺信息的C類纖維；若室溫條件下（20～25℃）有自發雙相波放電，對冷（15℃以下）或熱（20～45℃）刺激有放電增加者，則判定為冷或溫度傳導纖維。機械刺激用Von-Frey觸毛計，冷熱刺激用冷熱水棉球測試。

1.4 組織觀察 先行半薄切片厚1 μm，用甲苯胺藍染色，作光鏡觀察。采用圖像分析軟件檢測神經纖維數。

1.5 統計學方法 使用等級資料的兩樣本比較的t檢驗。采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析，數據資料以“±s”表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況觀察 肉眼觀，3組術后3周大鼠實驗側趾甲暗淡，足部皮毛稀疏，對疼痛刺激不敏感。其中，對照組術后1個月出現皮膚潰瘍，考慮為失神經支配后，大鼠自殘所致。術后12周，對照組較前無明顯變化。端側吻合組和橋接吻合組大鼠趾甲紅潤，足部皮膚恢復正常，對疼痛刺激敏感。

2.2 電生理檢查 術后12周時，對照組未檢測出傳導觸、痛壓、溫度覺的神經纖維。端側吻合組和橋接吻合組檢測出傳導觸、痛壓、溫度覺的神經纖維，兩者之間無明顯差異。

2.3 神經纖維計數 神經組織切片端側吻合組和橋接吻合組遠端有髓鞘的軸突密度差異無統計學意義，端側吻合組神經纖維數量為（1 027.23±236.48）個，橋接吻合組遠端神經纖維數量為（1 034.03±189.96）個，兩組比較差異無統計學意義。

3 討論

周圍神經損傷是臨床骨科、手足外科非常常見的創傷之一，多是由工業傷、交通事故傷、運動傷甚至是戰爭傷等引起，其治療和預后一直是外科領域棘手的難題。對于一些復雜性及嚴重性的周圍神經損傷，如暴力因素而造成的神經長段缺損（缺損長度＞2 cm）、神經根性撕脫傷或者陳舊性神經損傷，通常無法直接修復。針于上述這些損傷，目前臨床治療的金指標是自體神經移植或移位，但這兩種治療方式都會直接損傷供區神經從而造成供區的感覺與運動功能缺損。同時供區神經纖維的數量、長短與直徑大小也會限制受損神經的手術修復。而在長段缺損（長度＞2 cm）的神經損傷中，即使有合適且足夠的移植神經，也會因為效應器較遠、神經再生恢復距離較遠而最終使修復效果很差。在臨床不斷的嘗試和探索中，神經端一側吻合是逐步進入人們的視線。

自從Viterbo等[4]介紹了神經端側吻合術后，一些相關的臨床應用相繼報道，主要在運動神經功能恢復的治療。Viterbo等建議使用交叉面神經移植及端側吻合的方法，從理論上說，通過在面神經主干處行神經修復，可以得到大量的神經纖維及較好的面部運動的對稱性。Souza[5]等用端側吻合治療面癱，22個月后，患者的肌張力及對稱性面部活動恢復。在感覺神經修復方面，目前未見報道。Yoshizawa[6]認為感覺周圍神經無需修復，周圍可以代償[7-9]。Ono K[10]等在大量臨床病例隨訪調查中得出感覺神經損傷早期干預修復其預后明顯好于無干預和治療者。其終生麻木、感覺異常在無干預者常見，而且無修復的感覺神經可形成創傷性神經瘤，部分患者可有疼痛，常因疼痛要求手術治療[11]。Usami S[12]和Puonti HK[13]等驗證了Ono K等的結果，提出了感覺周圍神經損傷早期干預治療的重要性。

本實驗通過動物實驗模擬周圍感覺神經損傷來了解其治療后生長情況。本實驗表明實行端側吻合后12周的大鼠，吻合神經內可見大量有髓神經纖維生長，神經傳導速度測定接近正常，并與橋接組無明顯差異。說明在感覺周圍神經修復時，端側吻合可以作為一種有效的治療手段。當然，動物實驗結果與人存在一定差異性，我們將在臨床手術中進行病例對照研究及其隨訪。

目前學術界報道的端側吻合的常見手術方式有如下幾種[14-15]：①損傷神經直接縫合至供體神經側方；②供體神經側方神經外膜甚至束膜開窗，然后與受體神經斷端吻合；③受體神經與供體神經側方外膜均開窗；④供體神經側方神經外膜開窗后，受體神經螺旋纏繞于開窗處；⑤受體神經的近斷端與遠斷端分別端側吻合至供體神經的“雙端側吻合法”。上述哪種方式對神經預后最好，目前沒有定論。最佳的端側吻合手術方法尚待進一步研究。

[1] Aboshanif M,Omi E,Suzuki S,et al.Facial nerve neuromainthegeniculateganglionextendinginto the internal auditory canal:A case report[J].Auris Nasus Larynx,2017,46(17):521-527.

[2] Pomares G,Dap F,Dautel G.Results of primary end-to-side digital nerve neurorrhaphy in eight patients[J].J Hand Surg Eur,2017,42(8):861-863.

[3] R?nkk? H,G?ransson H,Taskinen HS,et al.Comparison of Peripheral Nerve Regeneration with Side-toside,End-to-side,and End-to-end Repairs:An Experimental Study[J]. Plast Reconstr Surg Glob Open,2016,4(12):1179.

[4] Viterbo F,Brock RS,Maciel F,et al.End-to-side versus end-to-end neurorrhaphy at the peroneal nerve in rats[J].Acta Cir Bras,2017,32(9):697-705.

[5] Souza Trindade JC,Viterbo F,Petean Trindade A,et al. Long-term follow-up of treatment of erectile dysfunction after radical prostatectomy using nerve graftsandend-to-sidesomatic-autonomicneurorraphy:a new technique[J].BJU Int,2017,119(6):948-954.

[6] Yoshizawa H,Senda D,Natori Y,et al.End-to-Side Neurorrhaphy as Schwann Cells Provider to Acellular Nerve Allograft and Its Suitable Application[J].PLoS One,2016,11(12):507.

[7] Liu CH,Chang HM,Tseng TJ,et al.Redistribution of Cav2.1 channels and calcium ions in nerve terminals following end-to-side neurorrhaphy:ionic imaging analysis by TOF-SIMS[J].Histochem Cell Biol,2016,146(5):599-608.

[8] Liu HF,Chen ZG,Lineaweaver WC,et al.Can the Babysitter Procedure Improve Nerve Regeneration and Denervated Muscle Atrophy in the Treatment of Peripheral Nerve Injury?[J].Plast Reconstr Surg,2016,138(1):122-131.

[9] Liao C,Zhang W,Zhong W,et al.Facial-Hypoglossal End-To-Side Neurorrhaphy:Exploration of the Source of Axonal Sprouting[J].J Reconstr Microsurg,2016,32(8):599-607.

[10]Ono K,Yamamoto Y,Shichinohe R,et al.Exploration of more effective neurorrhaphy in facial nerve reconstruction:A comparison focusing on the difference of neural window size and condition of the neurorrhaphysite[J].JPlastReconstrAesthetSurg,2016,69(8):1072-1079.

[11]Dong C,Dong Z,Xie Z,et al.Functional Restoration of Erectile Function Using End-to-side Autonomic-to-somatic Neurorrhaphy in Rats[J].Urology,2016(95):108-114.

[12]UsamiS,TanakaK,OhkuboA,etal.Vascularized Nerve Bypass Graft:A Case Report of an Additional Treatment for Poor Sensory Recovery[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2016,4(4):686.

[13]Puonti HK,J??skel?inen SK,Hallikainen HK,et al.Improved sensory recovery with a novel dual neurorrhaphy technique for breast reconstruction with free muscle sparing TRAM flap technique[J].Microsurgery,2017,37(1):21-28.

[14]Bao Q,Xiao C,Wang T,et al.Novel Atraumatic Endto-Side Repair Model Exhibits Robust Collateral Sprouting Independent of Donor Fiber Injury[J].Plast Reconstr Surg,2016,137(2):523-533.

[15]Reichert P,Kie?bowicz Z,Dzi?giel P,et al.Collateralsproutingaxonsofend-to-sidenervecoaptation in the avulsion of ventral branches of the C5-C6 spinal nerves in the brachial plexus[J].Folia Neuropathol,2015,53(4):327-342.