單腔鏡下荷包縫合技術在內鏡黏膜下剝離術中的應用

劉雪

（贛州市人民醫院，江西 贛州 341000）

早期胃癌及胃黏膜下隆起性病變在臨床中常見，隨著內鏡診斷及治療技術的不斷發展及日益成熟，越來越多的早期胃癌及胃黏膜下隆起性病變被更早發現、更早診斷，并盡早的接受治療。內鏡黏膜下剝1離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是早期胃-癌和胃黏膜下隆起性病變治療的方法之一[1]。這一技術可以實現一次性地切除較大病灶，然而，對于病變較大或浸潤至黏膜下層的早期胃癌或起源于固有肌層的黏膜下隆起病變，由于浸潤的程度較深，可能使病變部位和周圍的組織發生粘連，導致很難完全去除，由此加大了胃部內鏡黏膜下剝離術后穿孔情況發生的概率[2]。近年來為了對此類病變部位能夠被切除完全，臨床醫師操作時不再躲避穿孔，而是施行主動穿孔，以使病變部位切除的更為徹底，且通過胃鏡下實施荷包縫合技術縫合創傷面，即在創傷面使用尼龍繩和金屬鈦夾實行斷續的縫合，術后觀察創傷面愈合情況證實荷包縫合技術具有顯著的有效性和安全性，目前國內外對內鏡下的荷包縫合技術的研究報道多數為雙腔治療鏡下的操作，但雙腔治療鏡采購費用高，內鏡本身重，操作者持鏡費力，單腔鏡較雙腔鏡輕便，操作簡單，傷口創傷小，便于臨床應用。現就研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2014年5月～2016年2月于本院接受胃部內鏡黏膜下剝離術的28例患者為研究對象，在內鏡黏膜下剝離術后采用單腔鏡下荷包縫合技術對其創口進行縫合。研究對象中男17例，女11例，年齡22～68歲，平均年齡（56.3±4.2）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有研究對象均在術前簽訂了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 28例患者中病變部位位于胃底的為18例，位于胃1竇的為1例，位于胃體的為9例。術前經超聲內鏡檢查確定病變部位位于胃黏-膜下層的共14例，位于胃固有肌層的共11例，位于胃黏膜肌層的共3例。所有患者經腹部CT檢查確定無腔外生長、轉移或腫大淋巴結，擇期行ESD術，完全剝離病變部位，對于內鏡黏膜下剝離術后的創傷面及穿孔創傷面在單腔內鏡下同時使用金屬鈦夾及尼龍繩進行荷包縫合來處理。

1.2.2 操作步驟 第一，術前檢查完成后對患者實施胃部內鏡黏膜下剝離術（ESD），如果病變部位不能一次性完全剝離，則對患者進行主動穿孔，對病變部位進行完全切除，局部處理創面并止血；第二，于推送器上裝上尼龍繩環，在維持手柄不動的前提下預先松開尼龍繩環，并使其套緊在胃鏡前端的透明帽前緣；第三，操作醫師手拿著單腔胃鏡和尼龍繩推送器緩慢入鏡，在到達病變部位后，醫師助手在維持尼龍繩手柄不動的情況下松開尼龍繩；將尼龍繩環置放于創面視野處，并緩慢調整至最佳位置；第四，放置金屬鈦夾，讓金屬鈦夾帶著尼龍繩環到達病變部位遠端的胃壁后進行夾閉并固定，使其最大程度夾住病變部位邊緣；第五，在其他缺損邊沿的胃壁上操作醫師利用金屬鈦夾固定尼龍繩；第六，醫師助手往回收手柄縮小尼龍繩環，閉合病變損傷面，最后收回尼龍繩推送器；第七，如有必要則增加金屬鈦夾把殘留的創傷面閉合。

1.2.3 術后護理 術后對患者進行胃腸減壓，氣腹明顯者抽取氣體，禁食，抑酸，抗感染，補液等治療，觀察有無發熱、腹痛和腹膜炎體征，術后第1、3、6、12個月復查內鏡，觀察創面有無愈合、病變部位有無殘存或復發等現象。

2 結果

28例患者經內鏡黏膜下剝離術均將胃黏膜下腫瘤完全取出，并在單腔胃鏡輔助下采用荷包縫合技術將病創面閉合完全。患者平均的手術時間（從標記出病變部位至全部切除）為（34.4±6.1）min，術后平均的縫合時間為（11.7±3.8）min，手術后住院時間為4～9 d，平均住院時間為（6.5±1.4）d。術后統計患者腫瘤位于胃黏膜下層的共14例，位于固有肌層的共11例，位于黏膜肌層的共3例，此結果與術前經超聲內鏡檢查的結果保持一致。所有患者在手術完成后創傷面均沒有出現遲發性胃出血及胃穿孔，均未出現吐血、黑便及腹膜炎。所有患者在手術完成后均對其進行隨訪，隨訪時間為12個月?；颊咴谛g后第3個月的內鏡復查結果顯示，所有患者的胃部均沒有發現殘留有尼龍繩或金屬鈦夾，創傷縫合面出現瘢痕樣狀態，未發現充血或水腫現象。

3 討論

最近幾年，隨著生活的提高，人們物質生活逐漸豐富，不健康的食物種類越來越多，導致消化類腫瘤發病率逐年上升。內鏡黏膜下剝離術（ESD）可以完整的切除患者胃部的病變部位，可以大幅度的降低腫瘤的復發率和殘留率，但可能造成創面大及手術穿孔的概率也同步加大，胃部內鏡黏膜下剝離術發生穿孔的概率大約為1.2%～4.1%[3-5]。金屬鈦夾針對胃部內鏡黏膜下剝離術中較小創傷面的干預效果較為顯著，但是對于創傷面較大的情況干預效果不盡如人意，而荷包縫合技術經過臨床實踐證明可對創傷面的縫合起到顯著的效果[6]：荷包縫合技術相對于金屬鈦夾而言操作簡單，對較大的創傷面干預效果好，并且縫合后的創傷面較小，病灶的復發率較低[7]。而在內鏡黏膜下剝離術中行雙腔鏡下的荷包縫合技術實際操作難度較大，不便于臨床的推廣；相比之下，單腔鏡下的荷包縫合技術操作難度系數較低，臨床接受度較高[8]。本院率先開展在內鏡黏膜下剝離術中行單腔鏡下荷包縫合技術，20例研究對象在ESD術后采用單腔鏡下荷包縫合技術，傷口創傷小，術后恢復快，且均未出現便黑、吐血、腹膜炎等并發癥，患者滿意度較高。

本次研究結果表明，在上消化道病灶行內鏡黏膜下剝離術中采用單腔鏡下荷包縫合技術，操作簡單，患者的傷口創傷小，并發癥發生率低，術后恢復快，值得在臨床中進行推廣使用。

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