腹腔鏡治療急性壞疽穿孔性闌尾炎的體會

郝民強，朱桂祥，顧孝干，曹曉龍

（江蘇省中西醫結合醫院普外科，江蘇 南京 210028）

在急性闌尾炎的類型中壞疽穿孔性闌尾炎是一種重型的闌尾炎，主要發生原因是闌尾管壁出現壞死的現象，造成闌尾炎腔內有大量膿液存在，同時內壓升高，闌尾壁血液循環遭到障礙，血液循環不通暢，最終導致闌尾穿孔。而穿孔主要發生于闌尾尖端及根部，隨著感染范圍的擴散甚至可引起急性彌漫性腹膜炎，給患者身心帶來了巨大的痛苦。隨著醫療科技的發展及醫療水平的不斷提升，臨床上已廣泛行腹腔鏡闌尾切除術為患者進行治療。與開放闌尾切除術相比，腹腔鏡闌尾切除術更占優勢，同時腹腔鏡闌尾切除術具有創傷小，恢復快，術后并發癥少的優點，且有美容效果[1]，故越來越受普外科醫生青睞，在治療急性壞疽穿孔性闌尾炎的治療中占有一席之地。但是急性壞疽穿孔性闌尾炎因為腹腔炎癥重，闌尾及回盲部高度水腫，局部粘連包裹，腹腔滲液多，往往導致手術難度變大，中轉率增高。本次研究的目的是急性壞疽穿孔性闌尾炎可否施行常規腹腔鏡闌尾切除術。本組病例為本院2013年1月～2017年12月期間收治的68例急性壞疽穿孔性闌尾炎患者，常規施行腹腔鏡闌尾切除術，均取得理想的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組68例患者，其中男48例，女20例；年齡19～83歲，平均年齡（40.2±1.12）歲；病程2～7 d，平均病程為（3.54±0.24）天；全部患者均有腹痛癥狀出現，其中發熱11例，腹瀉14例，轉移性右下腹痛15例，腸梗阻癥狀15例，合并其他系統慢性疾病13例。伴有局部或彌漫性腹膜炎癥狀，術前B超或CT明確診斷病情。68例患者均成功施行腹腔鏡闌尾切除術。

1.2 方法 術前首先對患者進行病史檢查，接著進行其他常規體檢，包括尿常規、血常規、胸透、心電圖、血小板計數、血紅蛋白、血糖、電解質及肝腎功能等檢查，另外還需檢查患者凝血時間。

手術方法：患者呈臥位，采用氣管插管，接受全麻，術前不常規留置尿管、胃管。仰臥頭低腳高15°～20°，左側傾斜10°～15°側，保持頭高腳低的姿勢。在臍下緣切口1 cm，穿刺建立CO2氣腹，腹腔壓力10～12 mmHg，置入10 mm腹腔鏡。在兩側恥骨結節外上方1～2 cm處沿腹橫紋做切口，左側置入10 mm trocar，右側置入5 mm trocar。首先，探查腹腔，吸除膿液，進一步明確診斷。其次，鈍性分離或超刀分離顯露闌尾及系膜。超刀分次切斷系膜或分離出闌尾動脈后用塑料鎖扣hem-o-lock結扎。充分顯露闌尾根部及盲腸壁。選擇合適方法處理闌尾根部。大號塑料鎖扣hem-olock結扎；“7”號絲線結扎，必要時加做“3-0”薇喬線荷包縫合包埋闌尾殘端；盲腸壁部分切除，“3-0”薇喬線間斷縫合盲腸壁全層。闌尾殘端電灼破壞粘膜，闌尾置入標本袋后于左下腹切口取出，仔細沖洗腹腔，觀察無膿液及活動性出血后常規放置引流管，于右下腹切口引出，縫合臍部及左下腹切口。針對出現腹腔黏連現象的患者，采用電凝夾或超聲刀進行分離，找到闌尾具體位置后，將闌尾提起，同時將闌尾系膜采用手術器械進行分離，閉合闌尾動脈的近端，切斷闌尾動脈的遠端，在距離回盲部0.5 cm出將闌尾動脈閉合后，剪斷其遠側，同時灼燒其殘留的余端，從體內取出闌尾，采用替硝唑鹽水稀釋液對患者回盲部、腸間滲出的膿液進行沖洗。而清洗不徹底的患者，及時放置引流管與患者腹腔內。手術結束后患者呈半臥位，及時給予患者使用適量抗生素。

2 結果

68例患者闌尾與周圍組織均有不同程度的包裹。腹腔均有膿液形成。顯露闌尾后可以發現壞疽穿孔部位。闌尾尖端穿孔16例，體部穿孔44例，近根部穿孔7例，根部及盲腸壁壞疽穿孔1例。手術時間25～110 min，平均45 min。術中出血10～120 ml，平均25 ml。術后無切口感染，無腹腔膿腫、無腸梗阻等并發癥出現。術后24～48 h進食；術后3～4 d拔除腹腔引流管；術后4～7 d出院，平均5 d。術后病理均為急性壞疽穿孔性闌尾炎。

3 討論

急性壞疽穿孔性闌尾炎發生率高，是急性闌尾炎最嚴重的類型。而且急性壞疽穿孔性闌尾炎通常合并局限性或彌漫性腹膜炎，可能導致患者出現闌尾周圍膿腫、門靜脈炎、感染性休克等并發癥，甚至可危及患者生命[2]。急性壞疽穿孔性闌尾炎常常伴有局部粘連、包裹，及腹腔膿液，并且闌尾根部及盲腸水腫嚴重。使得腹腔鏡闌尾切除術難度明顯加大。本研究認為術中妥善處理好以下幾個關鍵問題，可大大提高手術成功率。

3.1 闌尾的顯露 闌尾與大網膜及周圍小腸、盲腸常常粘連包裹成團，組織充血水腫，較脆易出血。注意：①用吸引器鈍性分離，既可吸盡膿液又可吸除滲血，可保證手術視野干凈。分離時動作要輕柔，盡量減少出血。②若包裹致密，分離困難時可用超聲刀切斷大網膜。將闌尾及包裹的大網膜一并切除。此時，不必追求全程顯露闌尾，但是必須顯露闌尾根部及盲腸壁，防止闌尾切除不足導致闌尾殘株炎。③闌尾系膜高度水腫時，可用電刀或超聲刀沿闌尾邊緣切斷系膜。若懷疑闌尾腫瘤時應完整切除系膜。系膜內闌尾動脈可用hem-o-lock結扎或超聲刀切斷。

3.2 妥善處理闌尾根部，切除闌尾 根據闌尾壞疽穿孔位置及闌尾根部水腫程度選擇合適的方法處理闌尾根部。常用方法有：①大號hem-o-lock結扎。當闌尾壞疽穿孔位于闌尾尖端及體部，并且闌尾根部水腫不嚴重時。可用大號hem-o-lock結扎。此法最為常用。hem-o-lock不容易脫落，比絲線結扎更省時間，特殊的鎖扣設計，使夾閉過程變得有手感，保證闌尾根部夾閉的安全、確切[3]。②“7”號絲線結扎，必要時加做“3-0”薇喬線荷包縫合包埋闌尾殘端。當闌尾壞疽穿孔位置靠近闌尾根部時，闌尾根部往往水腫嚴重，用hem-o-lock結扎時易對闌尾根部組織形成切割，從而導致術后腸漏的發生。此時，“7”號絲線結扎較為安全。若盲腸壁水腫較輕，可加做“3-0”薇喬線荷包縫合包埋闌尾殘端。若盲腸壁嚴重水腫，荷包縫合難以將同樣水腫增粗的闌尾殘端包埋，而過大的荷包將闌尾殘端包埋后會影響回盲瓣的功能。盲腸壁嚴重水腫，在包埋及縫合過程中會撕裂盲腸，也會增加術后腸漏的風險。Street等[4]報道單純行闌尾殘端結扎的臨床效果至少等同或有可能優于殘端內翻。所以，“7”號絲線結扎后不必勉強加做荷包縫合。闌尾殘端可用周圍脂肪組織覆蓋。③盲腸壁部分切除，“3-0”薇喬線間斷縫合盲腸壁全層。當闌尾壞疽穿孔的位置在闌尾根部與盲腸交界處時，闌尾根部無法結扎，必須行全闌尾切除術。盲腸破口用“3-0”薇喬線間斷全層縫合。因盲腸壁嚴重水腫，無法行漿肌層加強縫合。盲腸縫合處用周圍大網膜覆蓋加強。

3.3 徹底吸盡膿液 本組病例均合并不同程度的腹腔積膿，膿液量50～1 000 ml。膿液積聚常見部位依次為右側髂窩、升結腸溝、盆腔、肝下、腸袢間，甚至左側降結腸溝。在手術探查階段，吸除膿液，此時不要求吸“盡”。膿液吸除后可減少毒素吸收，明顯改善患者休克癥狀。切除闌尾，移除標本后，再次吸除膿液，此時腹腔鏡可充分發揮視野廣的優勢，并配合調整患者體位，按序仔細探查膿液積聚部位，要求徹底吸盡膿液。

3.4 適度腹腔沖洗 一般認為，術中全面徹底地沖洗腹腔，可減少切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等并發癥[5-8]。但也有學者反對腹腔沖洗，他們認為，腹腔鏡氣腹狀態下腹腔沖洗會使得膿液播散，導致術后腹腔膿腫發生率較開腹手術升高[6-7]。我們認為，腹腔沖洗還是必要的，但要“適度”[9-11]。注意以下幾點：①沖洗之前，盡量把附著在大網膜、腸管、和腹壁上的膿苔取出，可減少無效的沖洗。②絕大多數患者的腹腔膿液積聚范圍局限在右側髂窩、盆腔。建議每次沖洗量100 ml，沖洗后立即吸出，反復多次。總量為500～1 000 ml。這樣可以有效防止膿液播散。③極少數患者腹腔膿液廣泛分布在腹腔多處。建議沖洗量在5 000 ml以上。根據膿液積聚部位按序沖洗，尤其注意膈下、肝下、腸袢間等隱秘部位。沖洗時，根據沖洗部位及時調整患者體位，沖洗結束時取頭高腳低位，讓沖洗液流至盆腔，觀察5 min后將盆腔內沖洗液完全吸盡。④沖洗液內無絮狀物、無膿苔，色澤清亮。即可停止沖洗。

3.5 放置腹腔引流管 本組病例均放置引流管。一般在盆腔放置一根引流管，必要時在右側髂窩及肝下加放引流管。

綜上所述，隨著外科醫生腹腔鏡技術的日益成熟，術中應對復雜情況的經驗日益豐富，急性壞疽穿孔性闌尾炎可以施行常規腹腔鏡闌尾切除術，腹腔鏡闌尾切除術傷口小、恢復快優點，患者也比較容易接受這種術式的治療，因此臨床應大力推廣腹腔鏡闌尾切除術的應用。