食道裂孔疝13例的麻醉處理

王左鋒，歐珊，黃井林，李國艷

（成都市第一人民醫院，四川 成都 610041）

食管裂孔疝屬于膈疝的一種，是腹腔內臟器官通過膈肌上食管裂孔進入胸腔所致的疾病，90%以上的膈疝屬于食道裂孔疝。單純自發的食道裂孔疝較少［1］，一般多為瞬間巨大的沖擊力和胸腹腔壓力差使腹腔內臟器器官等經撕裂的食道裂孔進入胸腔造成，通常還伴有其他臟器損傷。本院自2012～2017年來對13例創傷性食道裂孔疝成功進行了修補手術，現將圍麻醉期處理總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2012～2017年創傷性食道裂孔疝并成功進行修補手術患者13例，其中男10例，女3例，年齡22～64歲；食管裂孔疝疝入左側胸腔9例，疝入右側胸腔4例；合并顱腦外傷4例，合并多發肋骨骨折并血氣胸3例，合并盆骨等骨折1例，合并腸創傷1例；急診手術10例，擇期手術3例；大部分患者術前均主訴伴有疼痛、惡心、心慌及不同程度呼吸困難等癥狀，有2例患者因呼吸困難而只能取半坐臥位才能緩解。

1.2 麻醉方法 所有患者術前準備常規安置胃管和尿管，如果合并血氣胸者盡早行胸腔閉式引流；誘導前除開放外周靜脈通路外，還需行橈動脈穿刺并測壓，預計手術可能出血較多者建立中心靜脈通路并測壓；圍術期監測HR、ECG、MAP、RR、SPO2、PetCO2等生命體征。麻醉方式取氣管內或支氣管內插管全身麻醉，11例可以平臥的患者，取頭高足低位15°～30°，誘導前面罩給氧5 min以上，阿托品0.25 mg靜脈滴注，咪唑安定0.01～0.02 mg/kg、舒芬太尼0.25～0.3 μg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg順序快速誘導；面罩純氧輔助淺快通氣，助手同時將環狀軟骨按向脊柱方向，防止胃脹氣或反流；氣管插管成功后予呼氣末正壓通氣模式控制呼吸，潮氣量5～8 ml/kg，呼吸頻率18～30次/分，PetCO2控制在30～40 mmHg之間。2例呼吸困難不能平臥的患者取半坐臥位，先予充分存氧去氮，右美托咪定0.5 μg/kg靜脈10 min泵完后續以0.1～0.2 μg/kg的速度繼續泵注鎮靜，然后依次于舌面、舌根部及會厭上下面予7%利多卡因噴霧充分表面麻醉，2%利多卡因2 ml行環甲膜穿刺封閉，保留自主呼吸插管；成功后連接麻醉機，繼續自主呼吸，吸入1%～3%七氟醚，靜注咪唑安定1 mg、舒芬太尼0.25 μg/kg、丙泊酚0.5 mg/kg；手術者輔以逐層局部麻醉后進胸，提起疝囊后予順阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg靜注并機控呼吸。13例患者術中均以丙泊酚及瑞芬太尼持續泵注、1%～3%七氟醚持續吸入、間斷靜注舒芬太尼和順阿曲庫銨等，疝內容物回納腹腔后逐漸調升潮氣量8～10 ml/kg，避免肺過快復張，控制呼吸頻率10～12次/分，PetCO230～40 mmHg。

2 結果

13例患者中，1例患者在快速誘導后氣道阻力驟然升高、血壓快速下降，聽診雙肺呼吸音降低，立即氣管插管，手術醫生立即上臺探查后發現腹腔空虛，原本僅有部分結腸疝入胸腔，而誘導后部分小腸、橫結腸、大網膜等經膈肌上松馳擴大的食道裂孔均疝入胸腔，遂將腹腔臟器還納腹腔并修補食道裂孔，逐漸膨肺，氣道壓恢復正常、血壓回升。1例患者在清醒誘導結束擺全右側位時出現血壓和血氧飽和度驟降、氣道壓驟升，立即將手術床搖到患者背傾30°～45°體位，并加快補液、靜推血管活性藥物多巴胺等，血壓緩慢回升、氣道阻力下降，術者立即開胸將已經擠占左側胸腔的大部分肝臟及部分網膜、結腸等還回腹腔并修補食道裂孔。13例患者手術順利，術畢恢復自主呼吸，拔除氣管導管安返病房，術后均順利康復出院。

3 討論

食管裂孔疝患者癥狀嚴重程度與疝囊大小、食管炎癥等有關。個別患者可能無癥狀或癥狀輕微，但巨大疝囊可使胸腔內壓力上升，心肺及大血管等受壓，出現縱隔移位及嚴重呼吸循環功能障礙［2］，如搶救不及時可出現呼衰休克等短期內可能死亡。食道裂孔疝特有的疾病特性給圍術期麻醉管理帶來一定考驗，一旦經驗不足處理不當就會加重病情，引起多臟器功能衰竭，所以圍麻醉期系統的診斷處理極其重要，建議以下幾點。

3.1 病情評估及準備 B超對創傷性膈疝有一定的診斷價值，無創且重復性好[3]，但明確診斷仍需首先通過CT等，明確食道裂孔破口大小、哪些臟器疝入胸腔以及疝囊對心臟、肺、縱隔的壓迫情況等，有無合并傷及程度如何，全面了解病人病情；創傷性食道裂孔疝一旦明確診斷，應盡早安排外科治療，手術入路方式根據病情和外科情況從開胸、開腹到腔鏡微創手術進行選擇[4]，對存在循環休克和實質臟器破裂者應在準備手術同時積極抗休克治療；合并血氣胸者應先行胸腔閉式引流；合并顱腦外傷者應鑒別病情的危重程度，確定手術的先后，若病情需要可在充分準備下安排同時手術。術前準備均建立靜脈通道，積極抗休克、糾正內環境、電解質紊亂等，并安置胃腸減壓管盡量吸盡胃腸道內容物，插導尿管。

3.2 麻醉誘導 控制氣道是食道裂孔疝手術全身麻醉管理的關鍵，創傷性膈疝修補術是氣管內插管全麻的絕對適應證[5]。在控制氣道和和疝囊回納之前，應維持循環和呼吸系統的穩定，避免生命體征的劇烈波動加重病情。麻醉誘導是選擇給予肌松劑快速誘導氣管插管，還是保留自主呼吸清醒誘導氣管插管應以病人的危重程度和承受能力為決定因素［6］。如食道裂孔破口較小、疝入胸腔的組織較少、循環呼吸較穩定的病人可選擇快速誘導插管；對疝囊較大、壓迫心肺嚴重、循環呼吸功能衰竭的病人應保留自主呼吸清醒誘導插管，充分表麻并輔以適當的鎮靜鎮痛藥物，但應避免藥物過量抑制呼吸。如裂孔尚未修復發生心跳驟停，應避免胸外按壓使疝內容物增加，從而加重對心肺大血管的壓迫[7]。麻醉準備期應充分存氧去氮，面罩通氣時應避免加壓給氧使氣體進入胃內，特別是胃腸疝入胸腔的患者，加重疝囊對循環呼吸的抑制，或者引起胃內容物返流等不良反應。戴勇等[7]在53例先天性膈疝患兒誘導中保留自主呼吸均未發生反流誤吸。

3.3 手術體位 體位的擺放對病人至關重要，應盡量減少疝內容物對心臟、肺、縱隔等重要臟器的壓迫。誘導前可以取頭高腳低或上半身抬高15°～30°體位。我們對1例不能平臥、呼吸困難、循環欠穩定的患者，清醒誘導后擺全右側位出現血壓和血氧飽和度驟降、氣道壓驟升，立即將手術床搖到患者背傾30°～45°體位，減輕肝臟等大量疝入物對心肺縱隔的壓迫，呼吸系統阻力下降、血壓回升，因此麻醉處理時體位對患者非常重要。

3.4 術中監測與管理 圍術期應做到有效監測[8]，持續監測HR、ECG、MAP、RR、SPO2等生命體征，維持適當的麻醉深度，有條件可以監測腦電雙頻指數（BIS）,反復檢測血氣、中心靜脈壓等，根據容量情況積極抗休克治療，術中隨時監測血氣并調整呼吸參數、維持酸堿及電解質等內環境的穩定。在疝囊回納前控制呼吸壓力，避免肺的氣壓傷，疝內容物回納腹腔后胸腔內壓下降、肺順應性升高，應警惕復張性肺水腫，可緩慢膨肺，逐漸增加潮氣量，并預防性使用糖皮質激素及肺泡表面活性物質等[9]。

3.5 術后監護治療 單純食道裂孔疝患者通常手術治療后預后較好，而食道裂孔疝合并多發創傷性的患者病情一般均較重，有醫院報道當期患者術后死亡率達到33%[10]。術后應繼續嚴密監測生命體征，監測血常規、血氣、肝腎功等，維持內環境的平穩，積極治療并發癥，術前已經出現呼衰的患者術后一般還需要呼吸機支持治療，避免多器官功能衰竭，有報道術前氧需求可能是預測術后機械通氣時間的指標之一[11]。