對子宮病變合并膽囊病變的患者進行經臍腹腔鏡下全子宮切除術聯合膽囊切除術的可行性分析

羅 丹，彭詩寒，姚 健，陳體平

（瀘州市人民醫院，四川 瀘州 646000）

腹腔鏡聯合手術是指在施行一次腹腔鏡手術中，同時對患者腹腔內的兩個或兩個以上的臟器進行操作的一種手術方式。以往在進行腹腔鏡聯合手術時，大多需要在患者的腹壁上新增戳孔。比如在對發生上腹部病變合并盆腔病變的患者進行腹腔鏡聯合手術時，需要在患者的腹壁上開四個或四個以上的戳孔。筆者的團隊于2010年開始對經臍入路腹腔鏡下聯合進行附件手術及膽囊手術的方案[1]進行探索。經臍入路腹腔鏡聯合手術的切口隱匿于患者的臍孔內，這不僅充分地體現出了多病聯治且創傷最小化的優勢，還具有良好的腹壁美容效果，更易于被女性患者所接受。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

擇取2015年1月至2017年12月瀘州市人民醫院婦產科收治的15例子宮病變合并膽囊病變的患者作為研究對象，她們的平均年齡為（47.71±2.37）歲，其平均體重為（54.57±6.02）kg。這15例患者進行外科檢查的結果符合膽囊結石或膽囊息肉的臨床診斷標準，進行藥物治療的效果欠佳，其基本情況均符合進行膽囊切除手術的指征。同時，這15例患者進行婦科檢查的結果符合多發性子宮肌瘤、子宮腺肌病或功能失調性子宮出血的臨床診斷標準，進行藥物治療的效果欠佳，其基本情況均符合進行子宮切除手術的指征。這些患者均無生育要求、無盆腔和腹腔的既往手術史、無手術禁忌證。在醫護人員與患者及其家屬進行充分的溝通和交流后，患者及其家屬自愿從各種備選手術方案中選擇進行經臍腹腔鏡下全子宮切除術聯合膽囊切除術，并簽署了參與本次研究的知情同意書。

1.2 方法

對這些患者進行經臍腹腔鏡下全子宮切除術聯合膽囊切除術，具體的方法是：1）囑患者取仰臥位，在對其進行氣管插管與靜脈復合麻醉后，為其建立氣腹。2）經患者臍部上緣的12點鐘方向置入直徑為10 mm的Trocar及腹腔鏡，在腹腔鏡下觀察其腹腔及盆腔的情況。3）在患者臍部下緣的4點鐘及8點鐘方向置入直徑為5 mm的Trocar。4）幫助患者取頭高足低位，并讓其身體向左側傾斜15°，由肝膽外科醫生為其實施膽囊切除術。5）肝膽外科醫生用電凝鉤打開患者的膽囊系膜，仔細解剖其膽囊三角，游離其膽囊動脈與膽囊管，然后分別用鈦夾將膽囊動脈與膽囊管夾閉、剪斷，自膽囊床上剝離膽囊，最后用標本袋將膽囊裝好系緊，置于患者的右上腹處待取。6）將患者的體位轉換為頭低足高的膀胱截石位，經其陰道置入舉宮杯，由婦科醫生為其實施全子宮切除術。7）依次撥開患者子宮的雙側圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，剪開膀胱子宮返折腹膜后，將其膀胱下推至宮頸外口。分離并暴露出其子宮血管，采用電凝法切斷其雙側子宮的動脈、靜脈、主韌帶及宮骶韌帶，再沿舉宮杯的邊緣切開其陰道壁的頂端。8）將患者的子宮及膽囊一并從其陰道內取出，對其陰道殘端及盆腹膜進行連續縫合。9）吸凈患者腹腔及盆腔內的積血，用沖洗液對其腹腔及盆腔進行沖洗，待創面無滲血后吸凈沖洗液，術畢。

2 結果

這15例患者的手術均順利完成，無一例患者中轉開腹手術，手術的成功率為100%；其手術的平均用時為（127.43±16.04）min；其平均術中出血量為（102.86±20.68）ml；其術畢至肛門首次排氣的平均時間為（19.0±3.16）h；其平均住院時間為（5.0±0.53）d。這些患者在術中及術后均未發生臟器損傷、腹腔內出血、膽漏、尿漏、腹腔繼發感染及切口感染等嚴重的并發癥。

3 討論

為患者每進行一次外科手術都會對其機體造成一次創傷。為了最大程度地減少對患者機體造成的損傷，腹腔鏡聯合手術應運而生[2]。在臨床工作中，醫生常會遇到患者同時存在子宮病變和膽囊病變的情況。子宮與膽囊相距較遠，加之受到手術切口較大和手術耗時較長的限制，若想在為這類患者進行開腹手術的過程中同時切除這兩個臟器，不僅難度極高，而且對患者造成的創傷也較大[3]。

經臍入路腹腔鏡手術的切口在患者的臍部，術中腹腔鏡的置入位置在其臍孔處，因此施術者可以360°無死角地窺視患者的整個腹腔。該術式具有手術空間和視野開闊、適合用細長器械進行遠距離操作等優勢[4]。進行經臍入路腹腔鏡聯合手術可同時對患者腹腔內的兩個或兩個以上的臟器進行操作。這不僅能減少外科手術對患者造成的損傷[5]、減輕其心理上的負擔和術后疼痛，還能為其減少術前檢查費用、麻醉和手術費用及住院期間的食宿費用等醫療費用，節約衛生資源和社會資源[6]。

以往，很多醫師在為患者進行腹腔鏡下子宮切除術聯合膽囊切除術時，需要在患者的腹壁上做4個或4個以上的戳孔。如Stancu 等研究人員在他們的研究報告中提到，進行腹腔鏡下子宮切除術聯合膽囊切除術需要在患者的腹壁上做5個戳孔[7]。如何減少實施該手術時腹壁戳孔的數目、減少對患者造成的創傷一直是外科醫生熱議的課題和奮斗目標。2004年，美國約翰.霍普金斯大學的Kalloo提出了經自然腔道進行內鏡手術（NOTES）的概念，但由于NOTES的難度較大，且對施術者手術技術水平的要求較高，使得該術式的推廣和發展受到了較大的制約。2007年，朱江帆首次提出了經臍入路進行內鏡手術(TUES)的概念。與施行NOTES相比，施行TUES的難度較小、對施術者的技術水平及器械的要求均較低，且手術的風險也較小，此外還可以達到與NOTES相媲美的腹壁美容效果[8]。

瀘州市人民醫院于2010年成功地對患者進行了經臍入路腹腔鏡下輸卵管切除手術聯合膽囊手術[1]，于2013年成功地對患者進行了經臍入路腹腔鏡下膽囊切除術聯合陰式全子宮切除術[9]，并于2015年開始探索進行經臍腹腔鏡下全子宮切除術聯合膽囊切除術的方案[10]。筆者對該術式的體會總結如下：1）由于進行聯合手術的耗時較長，患者在術中需變換體位，因此應警惕患者的氣管插管發生移位、肩托發生松動。此外，在為患者擺放體位時，可在腿架上襯以軟墊，并在其腰骶部襯以棉墊，以在保證其舒適度的同時避免對其神經系統造成損傷。2）在尊重?？埔庖姷耐瑫r還要注重不同學科醫師之間的配合。3）在手術中，腹腔鏡的鏡頭幾乎與操作器械呈平行關系，易出現“筷子效應”，因此需要合理地安排器械的入口位置。我們常采用常規的Trocar和尾端去除了進氣螺栓的較短的Trocar，并讓它們的穿刺點呈“品”字形排列，盡量靠近患者的臍緣，從而讓其能夠相互錯開，使術中操作更加靈活、方便。4）我們在進行聯合手術的過程中體會到，使用3D高清腹腔鏡比使用2D腹腔鏡更利于操作，并且在3D視野下操作更有助于避免手術器械“打架”的情況發生。此外，使用3D高清腹腔鏡還能使分離、切割、縫合、打結等操作變得更加容易和快捷[11]。

4 結論

本次研究的結果顯示，對子宮病變合并膽囊病變的患者聯合進行經臍腹腔鏡下全子宮切除術與膽囊切除術能通過一次手術操作解決兩個臟器的病變，且不會在患者的腹壁上留下手術疤痕，微創美觀。此術式的安全性及可行性均較高，值得在臨床上推廣應用。