用大骨瓣開顱術治療高血壓腦出血的效果探析

丁俊宏，劉維軍，周立田，楊平來，薛元峰，嚴建松

（江蘇省南京市溧水區人民醫院神經外科，江蘇 南京 211200）

高血壓腦出血是指因患者的血壓升高、顱底動脈發生硬化或存在微型血管瘤導致其腦血管發生破裂而引起的局灶性出血或壞死的情況，具有發病急驟、病情危重等特點。該病患者若未能得到及時有效的治療，會發生顱內高壓甚至腦疝，可對其生命安全構成嚴重的威脅[1]。開顱手術是目前臨床上治療高血壓腦出血的主要方法。這種手術的優勢是能夠快速清除患者顱內的血腫，解除血腫占位的情況，并最大程度地減少繼發性損害，對改善患者的預后具有積極的作用[2]。筆者的團隊采用大骨瓣開顱術對江蘇省南京市溧水區人民醫院神經外科收治的45例高血壓腦出血患者進行治療，取得了很好的效果。1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2012年1月～2017年10月江蘇省南京市溧水區人民醫院神經外科收治的高血壓腦出血患者45例作為研究對象，其中有男性24例，女性21例。他們的年齡為31～79歲，其平均年齡為（57.7±6.4）歲。這45例患者在入院時的格拉斯哥昏迷評分（GCS）為，5-15分，平均分為（9.1±1.3）分；他們的腦出血量為30～80 ml，平均出血量為（48.5±3.9）ml。

1.2 研究對象的納入標準與排除標準

1）研究對象的納入標準[3]是：⑴經顱腦CT檢查確診其病情為高血壓腦出血的患者。⑵存在高血壓病史，伴有頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱及失語等局灶性神經功能缺失表現的患者。⑶一般狀況良好、對麻醉可耐受的患者。⑷從發病至入院的時間≤24 h的患者。⑸自愿簽署參與本次研究知情同意書的患者。⑹對手術的依從性較好，并且能配合進行功能鍛煉及隨訪的患者。2）研究對象的排除標準是：⑴存在顱內其他器質性病變的患者。⑵存在原發性或繼發性凝血功能障礙的患者。⑶存在嚴重的臟器疾病或功能不全的患者。⑷腦疝晚期患者。⑸存在認知功能障礙的精神病患者。⑹發生腦干出血的患者。⑺臨床資料不全的患者。

1.3 方法

1）在這45例高血壓腦出血患者入院后，立即為其進行必要的檢查，并通過對其進行顱腦CT檢查準確定位其血腫的發生位置。2）在手術前，醫護人員要完善患者的臨床資料，對其基礎疾病進行治療，并積極地控制其高血壓及顱內水腫的情況，以防其病情進一步惡化。3）迅速做好進行大骨瓣開顱血腫清除術的術前準備工作。4）在患者進入手術室后，立即對其進行氣管插管全身麻醉，并對其進行各項生命體征的監護。5）手術醫師應根據患者進行術前影像學檢查結果定位并標記血腫的部位和范圍，然后在患者的額顳頂部做一個倒問號型切口。該切口始于顴弓上耳屏前1 cm處，并沿著耳廓后上方延伸，經頂骨正中線，直至前額部發際下。6）牽開切口處的皮瓣，進行鉆顱操作，切開一個面積為8 cm×12 cm的骨窗。7）先清除部分顱內凝血，待患者的顱內壓有所下降后，用吸引器盡量多地吸除其顱內的血腫，同時清除其顱內壞死的腦組織，但要注意不要進行強力的吸引和過度的清除操作，以避免增加其腦損傷、防止再次出血。8）分區域逐步清除患者的顱內血腫。在此期間，手術醫師要注意鑒別受挫裂的小血腫和出血點凝塊，以避免因處理不當而導致患者在術后再次發生顱內出血。9）在完全清除患者的顱內血腫后，手術醫師要對其血腫腔進行常規沖洗，并觀察有無活動性出血點，待沖洗液轉為清亮后，進行置管引流操作，最后對腦硬膜進行減張縫合、去骨瓣關顱，術畢。

1.4 觀察指標

1）手術的成功率。2）手術的用時（切開皮瓣至頭皮縫合完畢）。3）術中出血量。4）患者的術后住院時間。5）患者的并發癥發生率。6）顱內血腫的清除率。7）治療的總有效率。以日常生活能力評價量表（ADL）作為判定患者臨床療效及功能康復情況的標準[4]。日常生活能力評價量表包括軀體生活自理量表（PSMS）和工具性日?；顒幽芰α勘恚↖ADL）兩部分，共計14個項目，每個項目均采用4級評分法，即每個項目的分值為1～4分，ADL量表的總分值為14～56分。ADL評分≤14分為治愈，患者能完全自理生活；ADL評分在14～28分之間為顯效，患者基本能自理生活；ADL評分在28～32分之間為有效，患者需在他人的幫助下生活，可行走；ADL評分在32～56分之間為無效，患者意識清醒但不能行走，或處于植物生存狀態。治療的總有效率＝治愈率+顯效率+有效率。

1.5 統計學方法

將本次研究中的數據錄入到SPSS17.0軟件中進行處理，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

這45例患者的手術均順利完成，術中未發生意外，手術的成功率為100 %。這些患者的手術時間在3-4h之間，其平均手術用時為(3.4±0.55）h。這些患者的術中出血量在300～600ml之間，其術中平均出血量為（356±50.8）ml。這些患者的術后住院時間為21～37 d，其術后平均住院時間為（28.9±3.6）d。在這45例患者中，發生術后切口感染的患者有1例，發生術后再出血的患者有2例，發生腦脊液漏的患者有1例，其并發癥的發生率為8.89 %。經過有針對性的治療，這4例患者均痊愈出院。術后經CT復查的結果顯示，這45例患者的顱內殘余血量為5一20ml，平均顱內殘余血量為（11.5±3.3）ml，其顱內血腫的清除率為84.54%。術后經過對患者進行3個月～2年的隨訪，在這45例患者中，臨床療效判定標準為治愈的患者有11例，為顯效的患者有26例，為有效的患者有6例，為無效的患者有2例，其治療的總有效率為95.56%:

3 討論

據統計，高血壓腦出血的發病率為0.5‰～0.8‰，該病患者的人數占急性腦血管病患者總數的20%～30%。高血壓腦出血起病急驟，在患者顱內迅速形成的血腫可使其顱內壓快速升高，從而引發腦組織缺血性壞死，進而導致氧化物、過氧化物大量產生并釋放，最終引起腦組織水腫、變性、壞死。因此，及早清除該病患者顱內的血腫及壞死組織，減輕其腦組織的受壓程度，重建其腦血流體系，最大程度地恢復其腦功能是治療該病的關鍵[5]。

大骨瓣開顱血腫清除術是臨床上治療高血壓腦出血的主要方法，此術可廣泛應用于治療不同程度及不同病變部位的高血壓腦出血患者。與立體定向穿刺血腫清除術和小骨窗微創血腫清除術相比，大骨瓣開顱血腫清除術的優勢是骨窗大、視野清晰、手術操作的空間大、減壓徹底、對顱內血腫的清除率較高，并且便于施術者發現患者顱內微小、隱蔽的出血點，進而使止血操作更加充分、有效。此外，當患者在術中發生意外情況時，大骨窗更容易為施術者提供有效、靈活的操作空間，對確保手術的順利進行具有積極的作用。但需要注意的是，施術者在清除患者顱內的血腫時要注意精細操作，以最大限度地減少其腦損傷。因此，施術者在為患者清除顱內血腫時要注意控制吸引器的吸力，防止過度吸除，以避免因操作失當而引發二次出血。本次研究的結果與文獻報道[6-7]的結果基本相符。由此可見，用大骨瓣開顱術治療高血壓腦出血的臨床療效確切、安全性較高。