FLAIR血管高信號征預測急性缺血性腦卒中患者預后的應用價值

耿文，姜亮，陳慧鈾，許權，謝光輝*，殷信道，周俊山，張穎冬

隨著人口老齡化，急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)發病率呈逐年上升趨勢，由于其高致殘率及致死率，給家庭和社會帶來沉重的負擔。目前發病4.5 h內及時采用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓仍然是首選治療，它能早期及時地促進缺血腦組織的血流恢復，改善神經功能[1-2]。臨床相關報道認為側枝循環的建立也能加強缺血半暗帶血流供應，保護缺血腦組織，故側枝循環對缺血性腦卒中患者的預后具有重要意義[3]。急性腦卒中患者在閉塞血管遠端蛛網膜下腔區域出現的血管內高信號定義為液體反轉恢復(fluid-attenuated inversion-recovery，FLAIR)血管高信號征[4-6]，它與血流動力學障礙及軟腦膜側枝的緩慢血流有關[7]。本文以腦血管造影為對照，探討急性缺血性腦卒中患者FLAIR血管高信號征(FLAIR vascular hyperintensities，FVHs)與臨床預后的關系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月～2018年4月在南京市第一醫院神經內科住院治療的AIS患者共35例，男性21例，女性14例，平均年齡(68.9±13.6)歲，根據發病3個月時改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)評分分為A組[15例，男性11例，女性4例，平均年齡(67.9±16.8)歲]和B組[20例，男性10例，女性10例，平均年齡(69.4±11.3)歲]，均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010的診斷標準，發病時間均在4.5 h內并按指南行規范靜脈溶栓治療，所有患者在發病12 h內完成MRI檢查證實存在頭頸部血管嚴重狹窄或閉塞并完成介入取栓治療。排除標準：①磁共振證實有顱內出血、腫瘤、顱內感染、變形病及其他腦梗死之外的疾病；②安裝有心臟起搏器、血管內支架等不能完成磁共振檢查的患者；③發病時間不明確的急性缺血性腦卒中患者。

1.2 方法

收集患者一般情況，包括年齡、性別、發病時間、腦卒中危險因素、腦卒中TOAST分型(大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞、小動脈閉塞、其他原因、不明原因)、根據美國國立衛生研究院卒中量表及發病3個月時mRS評價神經功能缺損及預后。側枝循環級別評定遵照美國介入和治療神經放射學會/介入放射學學會側枝循環的評估系統：0級：沒有側枝血流到缺血區域；1級：緩慢的側枝血流到缺血周邊區域，伴持續的灌注缺陷；2級：快速的側枝血流到缺血周邊區域，伴持續的灌注缺陷，僅有部分到缺血區域；3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區域；4級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個缺血區域。高年資神經介入醫生協助進行數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)判讀。

影像檢查采用Philips Achieva Tx 3.0 T掃描，掃描基線與前后聯合平行。掃描參數和序列如下：(1) T1WI：TR=2000 ms，TE=20 ms；(2) T2WI：TR=3000 ms，TE=80 ms；(3)擴散加權成像：TR=2245 ms，TE=90 ms，FOV 210×210×118，矩陣140×109；層厚6.0 mm，層間距1 mm。(4) FLAIR：TR=7000 ms，TE=120 ms，FOV 230×199×130，矩陣358×151；層厚6.0 mm，層間距1 mm。FVHs評分定義為ASPECTS評分的7個皮質區域(島葉，M1～M6)每出現FLAIR高信號計1分，共計7分。影像圖像由兩名影像科主治醫師在不知道患者臨床特征情況下判讀，當FVHs評分判斷存在爭議時，再由另一名高級神經影像專家最終判定。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用χ2檢驗。FVHs評分與側枝循環級別的相關性采用Spearman非參數相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料、FVHs評分情況及側枝循環級別比較

A組(圖1)、B組(圖2)患者FVHs評分(5.0±1.2 vs 3.9±0.9)及側枝循環級別(2.9±0.7 vs 2.1±1.1)差異均存在統計學意義(P1=0.002，P2=0.008)，Spearman相關分析顯示血管高信號征評分與側枝循環級別呈正相關(r=0.364，P=0.032)。兩組患者入院NHISS評分(P=0.025)及出院NHISS評分(P=0.000)差異存在統計學意義，詳見表1。

表1 兩組一般臨床資料、FVHs評分情況及側枝循環級別比較Tab. 1 Comparison of general clinical data, FVHs score and collateral circulation levels between the two groups

續表1 兩組一般臨床資料、FVHs評分情況及側枝循環級別比較Tab. 1(Cont) Comparison of general clinical data, FVHs score and collateral circulation levels between the two groups

3 討論

3.1 FLAIR血管高信號征形成機制、影響因素及其與側枝循環關系分析

歐洲卒中組織及美國心臟協會/卒中協會先后于2008年、2009年推薦靜脈溶栓時間窗可延長至發病后3～4.5 h。有學者認為盡早開展臨床治療是降低并發癥、改善患者預后的重要因素[8-9]，但影響預后的因素具有多樣性，側枝循環形成作為影響預后的重要因素對患者的良好預后具有決定性作用。DSA是評價側枝循環的金標準，但DSA費用高且為侵入性檢查，因此尋求評價側枝循環方便、快捷的影像指標日益受到關注。盡管FVHs的形成機制尚存在爭議，但多數學者認為血流緩慢學說可能是其主要的形成機制[10-11]，其與軟腦膜側枝的緩慢血流相關，常出現于顱內動脈重度狹窄或急性閉塞的患者。Sanossian等[12]以腦血管造影作為對照研究FVHs的形成機制，認為其主要出現于近端血管閉塞的患者，由遠端血管通過軟腦膜側枝逆向緩慢血流代償所致，由于血流動力學改變，閉塞以遠血管流空效應消失，在低信號腦脊液的對比下呈高信號。顱內大血管嚴重狹窄或閉塞后形成的顱內軟腦膜側支循環是缺血性卒中患者FVHs形成的主要病理生理學基礎[13]，FVHs越多表明軟腦膜側枝代償越豐富，軟腦膜側枝是最主要的側枝循環代償方式。國內學者對FVHs的諸多影響因素進行綜述，認為腦梗死發病時間、動脈狹窄程度及部位、側支循環狀態及相關臨床因素等可影響FVHs的出現。發病時間越早、顱內動脈近端病變及責任動脈的狹窄程度越重，FVHs出現率越高，側支循環越豐富，FVHs評分或分級越高[14]。FLAIR血管高信號征與急性缺血性腦卒中患者的側枝循環關系密切，可為患者的臨床預后評估提供參考。

3.2 FLAIR血管高信號征與預后關系分析

本研究中，FLAIR血管高信號征評分與側枝循環級別呈正相關(r=0.364，P=0.032)，FVHs評分越高暗示患者側枝循環越好，且兩組患者入院NHISS評分(P=0.025)及出院NHISS評分(P=0.000)均存在顯著差異，表明FVHs評分越高，患者臨床癥狀越輕，經臨床治療后癥狀改善越明顯。兩組患者按預后情況分組，FVHs評分(P1=0.008)及側枝循環級別(P2=0.002)差異均存在統計學意義，FVHs評分及側枝循環級別高的患者具有良好的臨床預后。此結果與國外眾多研究一致，Mahdjoub等[15]對244例患者研究發現FVHs與良好側枝循環相關，FVHs評分可用于挑選能從靜脈溶栓中獲益的患者。另有學者研究顯示，FVHs越廣泛患者的梗死體積及隨訪病灶體積越小，缺血半暗帶越大，臨床預后明顯較好[16-19]。Kufner等[20]研究認為FVHs反映溶栓前存在血管栓塞患者的側枝循環較差，此結果的差異可能與研究者方案、患者數量及入組標準有關。本研究表明FLAIR血管高信號征與側枝循環相關均能評估急性缺血性腦卒中患者的預后，對于發病時間在溶栓時間窗內的患者，可根據患者的FLAIR血管高信號征評分評估預后，對評分較高的患者采取積極的溶取栓治療，此類患者往往能夠獲得較大的收益。

本研究的樣本量較小，結果可能存在一定誤差，且未對FVHs評分進行等級劃分并觀察預后，接下來的研究將擴大樣本量，減小誤差，深入探討FLAIR血管高信號征評估急性缺血性腦卒中患者預后的價值。