加強分時段護理在部分喉切除術圍手術期護理中的應用效果分析

杜 梅，駱文龍，楊 果，何 佳（重慶醫科大學附屬第二醫院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶400010）

喉癌在頭頸部惡性腫瘤中發病率極高，約占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%[1]。在不明顯影響根治病變的前提下，喉癌外科手術方式中喉部分切除術與喉全切除術的術后復發率無明顯差異，故目前功能保全性手術在喉癌手術治療中占主導地位[2]。喉部分切除術具有保留部分喉功能等優點，患者術后生活質量較高，并發癥少，患者接受度高。成功的手術對患者預后而言尤為重要，但與此同時，對部分喉切除術患者進行術后護理同樣具有不可忽視的作用。為了全面提高護理質量，構建和諧醫患關系，考慮部分喉切除術的喉癌患者術后護理的特殊性，本科針對術后不同時期的特點采取有針對性的分時段護理模式[3]，分別記錄術后并發癥、觀察并記錄術后心理狀態，探討加強分時段護理在部分喉切除術患者圍手術期中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年4月本科收治的經病理檢查確診為喉癌并行部分喉切除的患者56例，其中男51例，女5例；年齡40～78歲；垂直半喉切除術48例，水平半喉切除術8例。術前均常規行氣管切開，術后出院前均行造瘺口縫合封閉。將56例患者隨機分為分時段護理組（男25例，女3例）和常規護理組（男26例，女2例），各28例。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 常規護理組按照常規護理模式對術后患者進行圍手術期呼吸道護理、鼻飼管護理、口腔護理、頸部傷口護理、皮膚護理及患者生命體征的觀察等。分時段護理組圍手術期護理措施具體如下。

1.2.1.1 術前護理 （1）心理護理：研究表明癌癥患者多伴有抑郁、焦慮、疲乏3種負性情緒[4]。部分喉切除術因術后對喉功能尤其是語言功能影響較大，術前需加強主管護士對患者術前心理的指導。在此階段，患者多因擔心手術風險、手術并發癥等問題，會承受較大的心理壓力，術前會出現一系列煩躁不安、失眠、情緒低落等情況[5]。術后患者可能恢復時間長，護理困難，程序繁瑣，手術費用較高，患者家屬易沮喪、疲勞等。術前主管護士在取得患者知情同意情況下，協助患者完成情緒狀態量表（POMS），量表共有65項描述不同情感的形容詞，分為6個分量表，根據實際情況記錄量表[6]。然后根據情況有針對性地充分做好患者及其家屬的思想工作，詳細交代詳細解釋手術的基本過程及恢復期所要面對的注意事項，并以往成功案例鼓勵患者及其家屬戰勝疾病的決心，使得患者及其家屬在精神上有一定信心，使得手術能夠順利進行。（2）術前準備：主管護士術前需核查相關術前準備工作。包括術前完善相關常規檢查結果，特別關注血常規、凝血象及血型鑒定，術前常規交叉合血、備血，術前3 d做好口腔清洗工作，告知患者飲食盡量以高蛋白、高熱量和富含維生素飲食為主，以增強機體抵抗力，術前1 d做好胃腸道準備，沐浴更衣，剃毛發，遵醫囑安置胃管（用硅膠胃管）及必要時尿管，床旁備吸痰器，常規急救藥物、器械等。

1.2.1.2 術后護理 （1）術后24 h：術后24 h是出血風險最高的時段，加強主管護士勤觀察患者術區情況，爭取早發現、早處理。因手術麻醉通氣需要，術前往往先安置帶氣囊的一次性塑料氣管，且術后氣囊可通過局部壓迫作用而達到部分止血效果。但塑料氣管管腔狹小，氣管無內導管，易被痰液堵塞，需密切注意患者呼吸情況，所以護理時需勤吸痰、勤濕化。術后人工氣道的護理尤為重要[7]，為避免氣囊壓迫過久引起局部氣管壁壞死，需定期放氣、充氣，可采取“壓3 h放1 h”的操作方式。術后24 h內需保持塑料導管管理，定時卡孚氣囊放氣、充氣，24 h后更換帶內導管的金屬導管，更換時應快速更換，注意避免用力過猛。維持室內溫度（22℃）及濕度（80%）為宜，通風換氣。持續低流量氧氣吸入，保持氧氣濕化瓶內給予溫蒸餾水40℃，避免冷刺激引起嗆咳。術后常規給予0.9%氯化鈉注射液、地塞米松、慶大霉素及糜蛋白酶等霧化吸入[8]；采取持續氣道濕化的方法，用微量泵以每小時8～10 mL持續泵入0.045%的氯化鈉注射液，重建氣道濕化狀態。指導患者自行咳嗽，拍背、翻身，每2小時1次，根據患者肺內濕啰音情況及時吸痰。密切觀察患者呼吸道通暢情況，如有呼吸困難、血氧飽和度下降、吸痰管插入受阻等情況時，應立即拔除氣管內導管，及時告知醫生并采取相應措施。（2）術后2～5 d：術后2～5 d術區仍是出血高峰期，患者痰液較多，尚未完全適應氣管瘺管呼吸，此時應加強換藥及加壓包扎，同時做好氣道濕化護理，及時吸痰，密切觀察患者體溫及氣管導管通暢情況。同時加強患者心理建設，積極鼓勵患者，幫助患者過渡。此階段可行鼻飼飲食，加強營養，促進切口愈合。盡量避免做出吞咽動作[9]。術后需告知患者安置胃管重要性，使患者適當克制安置胃管的不適。鼻飼飲食應按流質飲食-普食順序，第1次注食可在術后1 d后進行，按“少量多次，由清到稠”的原則進行，注食時為避免形成誤吸、反嗆，盡量讓患者45°仰臥位或立位，每次注食后保持坐姿45 min。為避免嗆咳、誤咽等情況，首次進食應予以糊狀、團狀食物，待患者適應后再予以流質食物，進流食穩定后方可拔除胃管。術后3 d內給予口腔護理（每天2次），并給予朵貝氏液或碳酸氫鈉含漱，保持口腔潔凈。為防止口腔分泌物進入肺部引起感染，術后囑患者將口腔內分泌物吐出，術后的前3 d避免做出吞咽動作。（3）術后 6～8 d：術后 6～8 d 術區情況基本穩定，患者開始習慣新的呼吸方式，但此階段是咽瘺形成關鍵時期[10]。早期需行空吞咽訓練，待患者適應后可行進食訓練，需密切觀察是否有咽瘺的發生[11]，如有咽瘺形成，立即禁飲、禁食，要積極采取有效的護理措施，包括勤換藥、穩定患者情緒等，以加強患者配合，減輕患者壓力，促進瘺口早日愈合，提高患者的生活質量，同時鼓勵患者盡早下床活動。（4）術后 9～11 d：術后 9～11 d 如無明顯咽瘺形成，患者一般情況穩定，仍需加強常規護理。患者喉腔有喉模填塞，如喉模停留時間過短，取出后出血、風險較大[10]；如放置時間過長，可繼發感染，且可能導致異物反應致氣管黏膜損傷、氣管食管瘺、粘連形成等，因此可于術后11 d左右取出喉模。取喉模時，可因局部壓迫松動出血，因此需增加護理人員數量，準備好吸痰管、急救器械及藥品，仍需密切注意觀察呼吸、血氧飽和度及出血情況，時刻配合醫生操作。（5）試堵管及造瘺口縫合：喉模取出后必須復查喉鏡以保證氣道通暢，情況穩定后可予以試堵管。試堵管期間及造瘺口縫合后患者存在窒息高風險，需時刻警惕患者發生窒息可能，加強對患者巡視，氣管切開包置床旁，同時加強患者及其家屬宣教，如有意外發生立即拔除堵管物體，或告知醫師行氣管切開處理。

1.2.1.3 出院護理 部分喉切除后患者院外仍需進一步護理，出院前主管護士需告知患者注意以下幾點：（1）避免做重體力活動；（2）限期行同步放化療；（3）如出現呼吸不暢等情況需及時就醫；（4）定期醫院隨訪復查；（5）發音功能訓練；（6）保持良好積極樂觀心態。同時在患者出院前主管護士再次協助患者完成POMS評估。

1.2.2 觀察指標 分別記錄兩組患者術后出血、感染并發癥（咽瘺、肺炎、其他）的發生情況，術后拔管時間、住院時間，同時評估患者心理狀態等。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后拔管時間、住院時間及出血、感染并發癥發生情況比較 分時段護理組患者術后拔管時間、住院時間短于常規護理組，出血、肺炎、其他感染的發生率明顯低于常規護理組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者POMS評分比較 分時段護理組患者術后POMS各項評分均較常規護理組降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組患者術后拔管時間、住院時間、出血及感染并發癥發生情況比較

表2 兩組患者POMS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者POMS評分比較（±s，分）

注：-表示無此項

組別 n常規護理組 28分時段護理組 28 t-P-慌亂6.464±3.121 4.750±2.489 2.272 0.027緊張4.964±2.134 3.857±1.880 2.06 0.044憤怒4.321±1.722 2.786±1.618 3.438 0.001抑郁6.214±2.331 4.000±2.037 3.875 0.000疲乏6.643±2.831 5.750±1.974 1.369 0.177精力13.040±3.156 12.390±3.457 0.7267 0.471自尊感8.484±3.604 7.935±3.286 0.626 0.534

3 討 論

手術治療是目前喉癌的主要治療方式，優質的護理能有效提高手術成功率，在患者術后恢復中具有重要意義。傳統護理模式主要強調不同部位的分別觀察[12]，如口腔呼吸、鼻導管護理、皮膚護理、氣道護理等。分時段護理模式則強調在不同時期護理關鍵點的差異，有針對性的護理，同時強調了心理疏通的重要性。

本研究在部分喉切除術后護理中實施分時段護理初有成效，一方面提高了管床護士對患者病情的進一步認識，同時提高了護理工作人員的護理治療，且在一定程度上提高了患者的手術成功率，減少患者術后并發癥的發生，更大程度上減緩了患者的心理壓力。本研究結果表明，實施分時段護理患者術后并發癥（術后感染、出血）等發生率較常規護理明顯降低，術后拔管時間、住院時間明顯縮短，負性情緒明顯減輕，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，加強實施圍手術期患者的分時段護理，強調了患者術前心理護理，舒緩患者壓力，有利于患者及其家屬充分密切配合醫護工作，同時加強患者戰勝疾病的信心。通過對患者實施分時段護理，醫務人員在圍手術期不同時段均可有計劃、有重點的全面監測病情，加強呼吸道、口腔、病房管理、氣道護理、營養管理、病情關注、器官功能鍛煉等多方面的護理，較好關注患者的心理變化，做好心理疏通、出院指導，在一定程度上可減少術后患者術后并發癥的發生率，同時使得患者心理狀態保持良好水平。

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