耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌臨床分布及耐藥性分析

黎 昆，王 潔，劉家瑞（遂寧市中心醫院檢驗科，四川629000）

鮑曼不動桿菌為條件致病菌，當宿主免疫力下降時可引起機會性感染。鮑曼不動桿菌被發現廣泛存在于水、土壤等自然環境中，也可在健康人體的某些部位被發現，而且具有很強的環境適應能力與快速獲得耐藥性的能力，極易造成醫院內散播，現已成為醫院內感染的重要病原體[1-3]。由于對其他抗菌藥物耐藥率升高的影響，使用碳青霉烯類抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌已成為必要[4]。近年來，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）的臨床檢出率越來越高，其呈現易暴發性、治療困難和病死率高等特點，給臨床醫生的治療帶來了極大的困難。本研究回顧性分析了CR-AB感染患者的臨床資料及其對常用抗菌藥物的敏感情況，以期對CR-AB感染有效整治和防控提供依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集本院2015年1月至2016年12月住院患者送檢標本分離出的253株CR-AB，剔除同一患者重復菌株。

1.2 方法

1.2.1 菌株分離與鑒定方法 細菌分離培養嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》（第3版）進行，使用法國生物梅里埃細菌藥敏鑒定儀、手工生化實驗鑒定到種。

1.2.2 藥敏試驗 藥敏試驗采用法國生物梅里埃細菌藥敏鑒定儀及紙片擴散法（K-B法），結果按照美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）2016版標準進行判讀。

1.2.3 質量控制 質控菌株為四川省臨床檢驗中心提供的標準菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）及銅綠假單胞菌（ATCC 27853）。

2 結 果

2.1 臨床資料 253例患者中，男194例（76.7%），女59例（23.3%）；平均年齡（61.38±12.36）歲；基礎疾病以顱腦疾病和慢性阻塞性肺疾病為主，分別占38.3%和29.4%，其次為腫瘤，占10.2%，其他占22.1%；使用人工氣道或機械通氣占70.0%，平均使用時間（8.5±3.3）d；感染前使用抗菌藥物3種及以上者占45.5%，使用碳青霉烯類抗菌藥物者占20.5%；平均住院時間（48.3±9.7）d。

2.2 標本類型 253株CR-AB標本類型以痰液為主，占81.0%（205/253），其次分別為肺泡灌洗液[6.3%（16/253）]、傷口分泌物[3.5%（9/253）]、血液[2.8%（7/253）]、尿液[2.8%（7/253]、腦脊液[2.0%（5/253）]、胸腔積液[1.6%（4/253）]。

2.3 臨床菌株分布 253株CR-AB分布科室主要以重癥監護病房、呼吸中心、神經中心為主，見表1。

表1 253株CR-AB臨床分布情況

2.4 耐藥性分析 253株CR-AB對多黏菌素B的耐藥率為1.2%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為17.4%，對阿米卡星的耐藥率為36.7%，對復方新諾明的耐藥率為46.9%，對左氧氟沙星、米諾環素的耐藥率分別為49.0%和50.0%，對其他抗菌藥物耐藥率均高于90%。見表2。

表2 253株CR-AB常用抗菌藥物耐藥率及敏感率（%）

3 討 論

CR-AB最早于1989年于1位91歲法國老年男性住院患者尿液標本中被分離出來[5]。鮑曼不動桿菌是醫院內感染的重要病原菌，常在呼吸道和血液系統感染中發現，碳青霉烯抗菌藥物對鮑曼不動桿菌有較好的抗菌活性，是治療鮑曼不動桿菌重要的抗生素之一[6]。然而近年來CR-AB的檢出越來越多，且多重耐藥與泛耐藥菌株的檢出率也逐年增加[7]，給臨床治療帶來極大困難。

有研究通過對CR-AB與碳青霉烯敏感進行危險因素比較發現，除抗生素使用外，中性粒細胞減少癥、惡性腫瘤、血液透析、重癥監護病房停留時間和侵入性操作是CR-AB感染的重要危險因素[8]。本研究中，253例CR-AB患者感染前使用人工氣道或機械通氣者占70.0%，感染前使用抗菌藥物3種及以上占45.5%，使用碳青霉烯類抗菌藥物占20.5%。這些都可能是CRAB的易感因素，臨床醫生應注意盡可能避免這些因素。

根據中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[9]，治療多重耐藥鮑曼不動桿菌可選用舒巴坦或含舒巴坦復合制劑的抗菌藥物，可聯合氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物。在本研究中，253株CR-AB對亞胺培南和美羅培南均耐藥，僅對多黏菌素B的耐藥率低于10%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為17.4%，阿米卡星耐藥率為36.7%，復方新諾明耐藥率為46.9%，左氧氟沙星和米諾環素耐藥率分別為49.0%和50.0%，其他抗菌藥物耐藥率均高于90%。從本次監測藥敏結果來看，本院CR-AB對多黏菌素B的耐藥率為1.2%，雖然近年有很多關于耐多黏菌素鮑曼不動桿菌的臨床報道[10]，并且藥物不良反應比較突出，但總體來說保持較高的敏感性，可作為潛在的有效藥物進一步開發。另外，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為17.4%，耐藥率相對較低。值得注意的是，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率呈逐年上升的趨勢，與文獻[11-12]報道相似，應引起重視。

鮑曼不動桿菌的耐藥機制復雜，一項對2006—2007年來自太平洋地區鮑曼不動桿菌的檢測發現，bla-OXA-23是導致CR-AB出現的重要原因[13]，其中碳青霉烯水解酶的產生是介導鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要原因，其他耐藥機制還包括膜孔蛋白的缺失、外排泵的表達及青霉素結合蛋白的改變等[14]。目前，臨床感染的CR-AB，除了幾乎對所有β-內酰胺類抗菌藥物耐藥外，通常也對其他臨床常用抗菌藥物耐藥[15]，這給臨床治療帶來了很大的困難。

綜上所述，CR-AB耐藥性強，臨床治療困難，這要求臨床醫生應該加強臨床耐藥菌的管理監測，及時進行醫院內感染控制，采用有效的隔離措施，進一步深入研究CR-AB的耐藥和播散機制，指導臨床個體優化治療，以控制CR-AB的流行。

[1]KIM UJ，KIM HK，AN JH，et al.Update on the epidemiology，treatment，and outcomes of carbapenem-resistant acinetobacter infections[J].Chonnam Med J，2014，50（2）：37-44.

[2]DECOUSSER JW，JANSEN C，NORDMANN P，et al.Outbreak of NDM-1-producing Acinetobacter baumannii in France，January to May 2013[J].Euro Surveill，2013，18（31）：20547.

[3]MOULTRIE D，HAWKER J，COLE S.Factors associated with multidrugresistant Acinetobacter transmission：an integrative review of the literature[J].AORN J，2011，94（1）：27-36.

[4]OPAZO A，DOMíNGUEZ M，BELLO H，et al.OXA-type carbapenemases in Acinetobacter baumannii in South America[J].J Infect Dev Ctries，2012，6（4）：311-316.

[5]HORNSTEINM，SAUTJEAU-ROSTOKERC，PéDUZZIJ，etal.Oxacillinhydrolyzing beta-lactamase involved in resistance to imipenem in Acinetobacterbaumannii[J].FEMSMicrobiolLett，1997，153（2）：333-339.

[6]譚云芳，卓超．耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌耐藥機制研究進展[J]．廣東醫學，2015，36（12）：1799-1802．

[7]朱德妹，汪復，胡付品，等．2010年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2011，11（5）：321-329．

[8]DIZBAY M，TUNCCAN OG，SEZER BE，et al.Nosocomial imipenemresistant Acinetobacter baumannii infections：epidemiology and risk factors[J].Scand J Infect Dis，2010，42（10）：741-746.

[9]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等．中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J]．中國醫藥科學，2012，2（8）：3-8．

[10]CAI Y，CHAI DG，WANG R，et al.Colistin resistance of Acinetobacter baumannii：clinical reports，mechanisms and antimicrobial strategies[J].J Antimicrob Chemother，2012，67（7）：1607-1615.

[11]周秀珍，劉建華，王艷玲，等．鮑曼不動桿菌連續12年的感染分布及耐藥性動態變遷[J]．中國臨床藥理學雜志，2011，27（10）：755-758．

[12]范艷萍，張毅華，李秀文，等．2006-2009年鮑曼不動桿菌臨床分布及耐藥性監測[J]．中國抗生素雜志，2010，35（6）：483-485．

[13]MENDES RE，BELL JM，TURNIDGE JD，et al.Emergence and widespread dissemination of OXA-23，-24/40 and-58 carbapenemases among Acinetobacter spp.in Asia-Pacific nations：report from the SENTRY Surveillance Program[J].J Antimicrob Chemother，2009，63（1）：55-59.

[14]PELEG AY，SEIFERT H，PATERSON DL.Acinetobacter baumannii：emergence of a successful pathogen[J].Clin Microbiol Rev，2008，21（3）：538-582.

[15]RUAN Z，CHEN Y，JIANG Y，et al.Wide distribution of CC92 carbapenem-resistant and OXA-23-producing Acinetobacter baumannii in multiple provinces of China[J].Int J Antimicrob Agents，2013，42（4）：322-328.