根本原因分析法在跌倒管理中的運用

羅 曉，羅 莉，秦 林（重慶市涪陵中心醫院護理部，重慶408099）

跌倒指患者突然或非故意的停頓，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方[1]。住院患者跌倒發生率是評價護理質量的敏感指標之一[2]。由于住院患者病情、住院時間、醫院條件及醫護人員對跌倒的認知不同，跌倒發生率差異也很大。有研究顯示，每1 000個住院日跌倒發生2.2～17.1[3]，老年住院患者跌倒發生率為2.2%～18.0%[4]，其中4%～6%的患者發生嚴重損傷[5]。因此，預防患者跌倒對提高患者生活質量，減輕患者痛苦有重要意義，同時也是護理質量的重要體現。根本原因分析法是一種回溯性的醫療不良事件分析工具，該方法將重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行層面上的檢討[6-7]。本研究運用根本原因分析法對某三甲醫院2015年跌倒患者進行原因分析，進一步進行流程改造，并運用于2016年跌倒管理中，取得良好效果。現對2015、2016年某三甲醫院跌倒案例分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇某三甲醫院的住院患者作為研究對象。實施跌倒管理前：2015年1—12月收治的住院患者51 912例，其中男28 132例，女23 780例；年齡1 d至96歲。實施跌倒管理后：2016年1—12月收治的住院患者56 257例，其中男32 312例，女23 945例；年齡1 d至96歲。實施跌倒管理前后患者性別、年齡等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立跌倒根本原因分析項目組 成立由醫務部、護理部、醫生、護士、律師、總務組成的項目組，簽訂保密協議，明確職責，確定主題。

1.2.2 現況調查 2015年全年共發生跌倒案例32例，具體情況如下。跌倒日期：工作日8例，周末13例，節假日11例；跌倒時間段：夜班10例，白班9例，中班13例；跌倒發生地點：病房9例，衛生間15例，其他8例；受傷情況：未受傷1例，受傷1級12例，2級6例，3級14例。受傷程度根據美國護理質量指標國家數據庫（NDNQI）分級定義。

1.2.3 尋找根因 通過頭腦風暴，尋找跌倒根本原因，從“人、制度、管理、環境”4個方面進行分析，結果顯示，患者跌倒的主要原因：（1）患者及陪護人員對防跌倒知識欠缺及依從性差；（2）護士對防跌倒宣教注重形式，未對患者及陪護人員掌握情況進行評估；（3）中、夜班及節假日護士人力資源不足；（4）跌倒風險評估量表對患者意識狀態、使用藥物及年齡描述不具體，臨床運用不好，量表沒有數字化，護士對風險評估結果判斷模糊，跌倒告知書太籠統；（5）病房防滑設施及細節不夠。見圖1。

圖1 跌倒原因分析魚骨圖

1.2.4 根據根本原因擬定改進措施

1.2.4.1 修訂跌倒風險評估量表 保留跌倒史、使用助行器、步態，取消超過一個醫學診斷，細化意識狀態：昏迷、癲癇史、意識混亂、煩躁，分別賦予 1、2、3、4 分；將靜脈輸液條目用使用藥物取代，并且將鎮靜止痛藥、降壓藥、降血糖藥、利尿藥、緩瀉劑及抗癲癇藥分別羅列出來并各賦予1分的分值；修訂年齡大于或等于70歲。將跌倒危機分級分值從Morse評分表的125分更改為35分，評估值在1～5分，每周評估1次。評估值大于或等于6分或煩躁、體位性低血壓、跌倒/墜床史、主訴眩暈感的患者每周評估2次。

1.2.4.2 修訂跌倒告知書 修訂跌倒告知書，強調告知跌倒史。床上活動要求：當患者長時間臥床或使用特殊藥物需要下床時，應床上活動手腳30 s，再起身坐在床緣30 s，起立緩慢行走30 s，避免因體位突然改變導致跌倒。

1.2.4.3 對護士健康教育質量考評 規定責任護士進行健康教育的基本時間大于或等于30 min，強化責任護士健康宣教的效果，對健康教育效果采用能復述、能解釋、能模仿及能操作4種程度進行評價，適時評估患者對健康教育防跌倒知識的掌握和運用情況。

1.2.4.4 對評估高危患者強化標識管理 手腕帶用黃色圓點標注，床尾用“防跌倒”黃色警示牌。

1.2.4.5 增加病房防滑設施 衛生間安置防滑墊，教會患者使用坐便器，衛生間、走廊安置扶手且在衛生間安置緊急呼叫器，將衛生間與病房的防水堤改成無梯度的斜坡。

1.2.4.6 加強巡視 護士監督護工清潔地面放置警示牌，夜間加強護士巡視。

1.2.4.7 人力資源配置 中、夜班強化護士力量，實行雙崗制，實施彈性排班。

1.3 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2016年跌倒病例情況 通過根本原因分析，制訂系列改進措施并貫徹執行，2016年全院共發生跌倒案例18例，工作日與節假日無明顯區別，夜班、白班、中班無明顯區別，衛生間發生例數明顯下降，受傷程度仍然是2、3級明顯，具體如下。跌倒日期：工作日7例，周末6例，節假日5例；跌倒時間段：夜班6例，白班7例，中班5例；跌倒發生地點：病房9例，衛生間6例，其他3例；受傷情況：未受傷1例，受傷1級2例，2級4例，3級11例。

2.2 實施根本原因分析前后患者跌倒發生率比較 實施根本原因分析后患者跌倒發生率[0.03%（18/56 257）]明顯低于實施前[0.06%（32/51 912）]，差異有統計學意義（χ2=5.136，P＜0.05）。

2.3 實施根本原因分析前后患者跌倒受傷率比較 實施根本原因分析前患者跌倒受傷率[96.88%（31/32）]與實施根本原因分析后[94.44%（17/18）]比較，差異無統計學意義（χ2=0.170，P＞0.05）。

3 討 論

3.1 跌倒評估的及時性和準確性對預防患者跌倒意義重大 跌倒的發生是多種因素疊加的累積效應[8]。評估住院患者風險是預防跌倒最有效和必要的對策[9]。本研究對Morse跌倒評估量表進行改進，取消超過一個醫學診斷及靜脈滴注，原因是通過回顧性調查發現，95%以上住院病例超過一個醫學診斷及90%以上病例進行靜脈滴注治療，僅此2項分值累計35分，致評估出來的高危患者多且無特異性。取消細化意識狀態，方便護士現場判斷，使用藥物將鎮靜止痛藥、降壓藥、降血糖藥、利尿藥、緩瀉劑及抗癲癇藥分別羅列出來并各賦予1分的分值；根據長期系統回顧將年齡定位為大于或等于70歲，這需要更嚴謹的實驗數據來證實。通過評估表格的修訂和系統的培訓，讓護士有效掌握并實施，篩查出來的高風險患者及時給予干預措施，對降低患者跌倒發生率起到了重要作用。

3.2 健康教育的效果追蹤是預防患者跌倒的關鍵環節 有研究表明，患者在健康宣教后，40%～80%的信息被直接忘記或近50%的信息被錯誤理解[10]。嚴格要求健康教育至少所需時間30 min，并對健康教育效果采取能復述、能解釋、能模仿及能操作4種程度進行評價，通過優質護理小組包干機制進行組內交接并持續追蹤，保證宣教效果。

3.3 “團體干預措施”有利于預防跌倒的發生 相關研究表明，住院患者跌倒發生率為0.14～1.82每1 000個住院日，有1/4～1/3導致其受傷，其中6%受傷嚴重[11]。本研究表明，根本原因分析前后跌倒受傷率高，均超過90%，但無顯著差異。這與該三甲醫院收治患者的病種、病源有關，說明一旦跌倒發生，受傷率高，所以預防跌倒更重要。本研究實施后采取多部門協作，納入醫生、護士、律師、總務等，同時宣教擴展到醫生、工人、患者、家屬及病友，跌倒發生率明顯下降。

3.4 對重點時段、薄弱環節人力資源的補充對預防跌倒有重要意義 STAGGS等[12]研究顯示，跌倒發生率與低護理人員配置呈正相關，與本研究中夜班實施雙崗制明顯降低該時段患者跌倒發生一致。

3.5 重視防跌倒的細節管理有助于減少跌倒發生 病房衛生間安置防滑墊，衛生間與病房防水堤的改造，衛生間緊急呼叫器的安裝，以及隨時保持干燥等措施的落實，走廊、衛生間安置扶手，教會患者正確使用坐便器等均有助于減少跌倒發生。

根本原因分析法提供了一個分析問題的有效方法，有助于管理者理清事件的癥結點，從根源上徹底解決問題[13]。本研究將根本原因分析法運用于跌倒患者的管理，從系統分析原因，修訂跌倒風險評估量表，重新擬定跌倒管理流程，強化健康宣教效果追蹤，不僅強化了醫護后勤等人員運用頭腦風暴法及魚骨圖等質量管理工具的能力，而且從“人、制度、管理、環境”等多方面查找原因并改進流程，有效降低了跌倒發生率，持續提高了進醫療護理質量。

[1]OLIVER D，BRLTTON M，MARTIN F，et al.Development and evaluation of evidence-based risk assessment tool（STRATIFY）to predict which elder inpatients will fall case-control and cohort studies[J].Br Med J，1997，315（7115）：1049-1053.

[2]劉翠鮮，沈志祥.老年跌倒的特點與預防策略[J].中國老年學雜志，2013，33（2）：459-461.

[3]張嵐嵐.根本原因分析法在降低住院患者跌倒發生率的應用[J].蚌埠醫學院學報，2015，40（11）：1598-1600.

[4]成磊.住院患者跌倒預防的循證實踐研究[D].上海：復旦大學，2011.

[5]KRAUSS MJ，EVANOFF B，HITEHO E，et al.A case-control study of patient，medication，and care-related risk factors for inpatient fall[J].J Gen Intern Med，2005，20（2）：116-112.

[6]LEAPE LL.Error in medicine[J].JAMA，1994，272：1851-1857.

[7]BERMAN S.Identifying and addressing sentinel events：an interview with Richard Croteau[J].Jt Comm J Qual Improv，1988，24（8）：426-434.

[8]COX J，THOMAS-HAWKINS C，PAJARILLO E，et al.Factors associated with falls in hospitalized adult patients[J].Appl Nurs Res，2015，28（2）：78-82.

[9]馬虹穎，楊存美，余小英.老年住院患者跌倒原因分析與預防措施[J].解放軍護理雜志，2009，26（10B）：31-32.

[10]FARRIS C.The teach back method[J].Home Healthe Now，2015，33（6）：344-345.

[11]DIBARDINO D，COHEN E R，DIDWANIA A.Meta-analysis：multidisciplinary fall prevention strategies in the acute care inpatient population[J].J Hosp Med，2012，7（6）：497-503.

[12]STAGGS VS，KNIGHT JE，DUNTON N.Understangding unassisted falls：effects of nurse Staffing level and nursing staff characteristics[J].J Nurs care Qual，2012，27（3）：194-199.

[13]喬艷，紀成蓮.根本原因分析法在護理不良事件中的應用[J].護理管理雜志，2010，10（10）：747-748.