開(kāi)放性傷口急診抗生素應(yīng)用研究

羅承東　蔡峰　陳森渠　許喜崇　梁釗明

【摘要】 目的：探究抗生素在開(kāi)放性傷口中的應(yīng)用，分析傷口感染細(xì)菌病原菌以及耐藥情況。方法：回顧性分析2013年8月-2015年5月在本院急診科接受治療的252例軟組織損傷患者的臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及治療情況，對(duì)患者傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)，分析細(xì)菌種類(lèi)以及耐藥性。結(jié)果：對(duì)252例患者進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，其中檢出病菌的送檢標(biāo)本180例，占比71.4%。180例病原菌中革蘭陰性桿菌110株，占比61.1%，革蘭陽(yáng)性球菌70株，占比38.9%；革蘭陰性桿菌對(duì)于哌拉西林和舒巴坦具有較高的敏感性，但對(duì)頭孢類(lèi)、環(huán)丙沙星以及慶大霉素等具有較高的耐藥性，對(duì)于氨芐西林的耐藥性高達(dá)90%以上，其中假單胞菌屬以及腸桿菌屬對(duì)于氨芐西林耐藥性為100%；革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)于青霉素、苯唑西林頭孢的耐藥性較高，均在65%以上，其中金色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥性高于90%；革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素以及利奈唑胺無(wú)耐藥性。結(jié)論：開(kāi)放性傷口中感染病菌主要為革蘭陰性桿菌，對(duì)常見(jiàn)抗生素具有較高耐藥性，應(yīng)該對(duì)患者及早進(jìn)行病原菌以及耐藥性分析，采取合理的控制措施降低患者傷口感染率。

【關(guān)鍵詞】 開(kāi)放性傷口； 抗生素； 革蘭陰性桿菌； 耐藥性

Application of Antibiotics in Open Wound Emergency/LUO Chengdong，CAI Feng，CHEN Senqu，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：117-120

【Abstract】 Objective：To explore the application of antibiotics in open wounds，and analyze the pathogens and drug resistance of wound infection.Method：The clinical laboratory indexes and treatment of 252 patients with soft tissue injury treated in our hospital from August 2013 to May 2015 were analyzed.Bacterial culture and drug susceptibility test were performed on the wound secretions of patients，as well as drug resistance.Result：252 patients were tested for bacteria，of which 180 cases were detected in the detection of bacteria，the proportion was 71.4%.180 cases of gram-negative bacteria in the 110 cases，the proportion of 61.1%.Gram-positive Cocci 70 cases，the proportion of 38.9%；Gram-negative Bacilli for Piperacillin and Sulbactam with high sensitivity，but Cephalosporins，Ciprofloxacin and Gentamicin had high resistance，for Ampicillin resistance of up to 90% or more，including Pseudomonas and Enterobacteriaceae for the Ampicillin resistance of 100%.Gram-positive Cocci for Penicillin，Oxacillin Cephalosporins had higher resistance，more than 65%，of which Staphylococcus Aureus and Coagulase-negative Staphylococcus Penicillin resistance to high at 90%；Gram-positive Cocci were not resistant to Vancomycin and Linezolid in this study.Conclusion：The infection of pathogens in open wound is mainly Gram-negative Bacilli，which is highly resistant to common antibiotics.The pathogens and drug resistance of patients should be analyzed early and reasonable control measures should be taken to reduce the wound infection rate.

【Key words】 Open wound； Antibiotics； Gram-negative Bacilli； Drug resistance

First-authors address：Xiaolan Peoples Hospital，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.033

開(kāi)放性傷口指受傷部位的內(nèi)部組織與外界相通的損傷[1]。因傷口多有污染，如果處理不及時(shí)或不當(dāng)，容易引起感染，影響傷口的愈合和恢復(fù)，嚴(yán)重者可以致殘甚至危及患者的生命安全[2-3]。近年來(lái)隨著廣譜抗生素、激素的廣泛使用，細(xì)菌對(duì)于抗生素的耐藥性不斷增加，出現(xiàn)了多重耐藥菌甚至是超級(jí)耐藥菌，患者發(fā)生交叉感染的幾率大幅增加，嚴(yán)重威脅患者生命安全[4-6]。為了了解開(kāi)放性傷口中細(xì)菌種類(lèi)的分布，掌握不同細(xì)菌耐藥性，為治療傷口感染提供科學(xué)依據(jù)，本研究回顧性分析2013年8月-2015年5月在本院接受治療的252例軟組織損傷患者的臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及治療情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年8月-2015年5月在本院接受治療的252例軟組織損傷患者的臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及治療情況，男130例，女122例，平均（43.2±3.1）歲。受傷部位：手臂受傷77例，腿部受傷89例，腳部受傷47例，頭部受傷38例。患者傷口情況：Ⅰ類(lèi)傷口117例，Ⅱ類(lèi)傷口83例，Ⅲ類(lèi)傷口52例。致傷原因：車(chē)禍致傷143例，高處摔傷41例，砍傷、刀傷14例，農(nóng)業(yè)損傷54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者出現(xiàn)不同程度的軟組織損傷，傷口周?chē)霈F(xiàn)紅腫；（2）年齡>18歲；（3）具有認(rèn)知能力，無(wú)精神疾病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)抗生素藥物過(guò)敏的患者；（2）妊娠期婦女；（3）具有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或者嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的患者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 用標(biāo)本采集所有感染傷口先用無(wú)菌棉簽消毒擦拭皮膚，再用無(wú)菌拭子采集感染傷口。留取標(biāo)本立即送檢。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng) 將所有標(biāo)本置于35 ℃培養(yǎng)箱24 h后觀察病菌，對(duì)不同細(xì)菌進(jìn)行分離，采用梅里埃VITEK2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.2.3 藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法 藥敏紙片為廣州福安制藥有限公司產(chǎn)品，根據(jù)2012年CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定。

1.2.4 特殊菌株檢測(cè) 根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)采用雙紙片法確證產(chǎn)ESBLs的菌株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢測(cè)，采用頭孢西丁紙片進(jìn)行判斷，抑菌環(huán)直徑≤19 mm為MRSA；采用頭孢西丁紙片檢測(cè)凝固酶陰性葡萄球菌，抑菌環(huán)直徑≤24 mm為MRCNS。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)于送檢的實(shí)驗(yàn)標(biāo)本所檢測(cè)出的細(xì)菌和藥敏均錄入Whonet 5.4，運(yùn)用分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 感染傷口菌株種類(lèi)分布 對(duì)252例患者進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，檢出病菌的送檢標(biāo)本180例，占比71.4%。在檢測(cè)出的180例病原菌中以革蘭陰性桿菌為主110株，占比61.1%；革蘭陽(yáng)性球菌70株，占比38.9%。46株大腸埃希菌中27株是產(chǎn)ESBLs菌，檢出率58.7%。見(jiàn)表1。

2.2 革蘭陰性桿菌對(duì)抗生素耐藥情況 革蘭陰性桿菌對(duì)于哌拉西林和舒巴坦具有較高敏感性，但對(duì)頭孢類(lèi)、環(huán)丙沙星以及慶大霉素等具有較高的耐藥性，對(duì)于氨芐西林的耐藥性高達(dá)90%以上，其中假單胞菌屬以及腸桿菌屬對(duì)于氨芐西林耐藥性為100%，見(jiàn)表2。

2.3 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗生素耐藥情況 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)于青霉素、苯唑西林頭孢的耐藥性較高，均在65%以上，金色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥性高于90%。本研究中革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素以及利奈唑胺無(wú)耐藥性。見(jiàn)表3。

3 討論

開(kāi)放性傷口感染能夠延長(zhǎng)患者的恢復(fù)時(shí)間和影響治療效果，對(duì)患者造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，嚴(yán)重的會(huì)危及患者的生命安全[7-9]。相關(guān)研究表明引起傷口感染的因素較多，主要為傷口清潔不徹底、術(shù)后置管不當(dāng)、積血過(guò)多以及皮膚周?chē)M織壞死等[10-11]。當(dāng)致病菌找到符合其生長(zhǎng)的環(huán)境或者患者自身抵抗力下降的時(shí)候，致病菌會(huì)大量繁殖[12]。由于患者存在大面積組織出血以及部分傷口暴露在外面，并且一部分組織缺氧壞死，因此極易引發(fā)傷口感染[13-14]。近年來(lái)隨著抗生素類(lèi)藥物的廣泛應(yīng)用，致病菌對(duì)于抗生素的耐藥性不斷升高，出現(xiàn)了多重耐藥菌甚至超級(jí)耐藥菌，對(duì)于患者的康復(fù)治療產(chǎn)生了不利影響[15-16]。本研究在180例檢測(cè)出病原菌的患者標(biāo)本中，以革蘭陰性桿菌為主，所占比例61.1%，革蘭陽(yáng)性球菌所占比例38.9%，表明革蘭陰性桿菌為感染的主要致病菌。

近年來(lái)隨著第三代頭孢菌素在臨床中得到廣泛使用，細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥性明顯增加，預(yù)防產(chǎn)ESBLs菌株的產(chǎn)生和暴發(fā)性流行成為醫(yī)護(hù)人員處理患者傷口的重中之重[17-19]。在本研究中46株大腸埃希菌中27株為產(chǎn)ESBLs菌，檢出率58.7%，提示應(yīng)該加強(qiáng)產(chǎn)ESBLs菌的檢測(cè)并且減少抗生素的使用。本研究中大腸埃希菌對(duì)于氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南和阿米卡星具有較強(qiáng)敏感性，在臨床治療中可以應(yīng)用此類(lèi)藥物對(duì)大腸埃希菌進(jìn)行治療。

MRS感染是革蘭陽(yáng)性球菌耐藥的重要原因之一[20]，本研究中共檢測(cè)出金黃色葡萄球菌28株（15.6%）、凝固酶陰性葡萄球菌26株（14.4%），提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的控制，可以通過(guò)合理使用抗菌藥物，如抗強(qiáng)毒力葡萄球菌的藥物第一代和第二代頭孢菌素，或者對(duì)醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理，防止MRS擴(kuò)散[21-23]。在本研究中革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)于青霉素、苯唑西林頭孢的耐藥性較高，均在65%以上，其中金色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥性高于90%；本研究中革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素以及利奈唑胺無(wú)耐藥性，因此必要時(shí)可以應(yīng)用萬(wàn)古霉素以及利奈唑胺進(jìn)行治療。

綜上所述，開(kāi)放性傷口對(duì)于感染的預(yù)防除了進(jìn)行必要的傷口清理之外應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行有效的病菌分析和耐藥性檢測(cè)。開(kāi)放性傷口中感染病菌主要為革蘭陰性桿菌，對(duì)常見(jiàn)抗生素具有較高耐藥性，應(yīng)該對(duì)患者及早進(jìn)行病原菌以及耐藥性分析，采取合理的控制措施降低患者傷口感染率。

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（收稿日期：2017-11-08） （本文編輯：周亞杰）