51例頸深部感染的臨床診治體會

郭曉娟　侯艷鵬　王國新

【摘要】 目的：探討頸深部感染的臨床表現和診治方法。方法：回顧性分析2014年12月-2017年12月本院收治的頸深部感染患者51例的臨床資料，總結其發病特點及診治方法。結果：51例患者中，30例扁桃體周圍膿腫行切開引流術，其中5例同期行扁桃體切除術；1例咽旁膿腫及1例咽后膿腫行膿腫切開引流及氣管切開；1例頜下間隙膿腫行穿刺抽膿；其他患者均經抗生素治療。除1例合并多間隙膿腫患者轉院，其余患者均治愈出院。結論：頸深部感染一旦形成膿腫，需盡早行切開引流，合并嚴重呼吸困難，需行氣管切開術，用藥宜選用廣譜抗生素，必要時可聯合用藥。

【關鍵詞】 頸深部； 感染； 膿腫

Clinical Diagnosis and Treatment of 51 Cases of Deep Neck Infection/GUO Xiaojuan，HOU Yanpeng，WANG Guoxin.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：100-103

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestations and diagnosis and treatment methods of deep neck infection.Method：The clinical data of 51 patients with deep neck infection in our hospital from December 2014 to December 2017 were analyzed retrospectively，and the characteristics of disease and methods of diagnosis and treatment were summarized.Result：Of the 51 patients，30 cases of peritonsillar abscess were treated by incision drainag，5 cases underwent tonsillectomy；1 case of parapharyngeal abscess and 1 case of retropharyngeal abscess were treated by incision drainag and tracheotomy；1 case of submaxillary space abscess treated by puncture and drainage；other patients were treated with antibiotic treatment.In addition to the 1 case with multiple space abscesses was transferred， all other patients were cured and discharged.Conclusion：Deep neck infection once the formation of abscess，incision and drainage need as soon as possible，combined with severe dyspnea patients need tracheotomy，medication should use of broad-spectrum antibiotics，if necessary，combined medication.

【Key words】 Deep neck space； Infection； Abscess

First-authors address：The Fourth Peoples Hospital of Shenyang，Shenyang 110031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.028

頸深部感染指發生于頸深筋膜淺層以下組織的膿腫及蜂窩織炎，屬于耳鼻咽喉頭頸外科急癥，若不及時救治，嚴重者可并發壞死性筋膜炎、縱隔膿腫等危及生命。為此，回顧性分析2014年

12月-2017年12月本院耳鼻咽喉科收治的頸深部感染患者51例的臨床資料，總結其發病特點及診治方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年12月-2017年12月本院收治的頸深部感染患者51例的臨床資料，其中男41例，女10例，男女比例4∶1；年齡15～76歲，平均37.5歲；病程1～7 d，平均3.5 d。

1.2 臨床類型 扁桃體周圍炎13例，扁桃體周圍膿腫30例，咽旁間隙感染4例，咽旁膿腫并發壞死性筋膜炎1例，頜下間隙膿腫1例，咽后膿腫并發壞死性筋膜炎1例，多間隙（咽旁、頜下、氣管前間隙）膿腫并發縱隔膿腫和肺炎1例。

1.3 病因 牙源性感染2例，急性會厭炎合并糖尿病1例，急性喉炎2例（其中急性喉炎合并糖尿病1例），扁桃體炎43例，病因不明3例。

1.4 臨床表現 患者均有咽痛伴發熱病史，入院時體溫37.5～39.0 ℃，伴有頸部疼痛及吞咽疼痛，合并呼吸困難4例（Ⅲ度呼吸困難2例，Ⅱ度呼吸困難2例）。

1.5 實驗室檢查 入院后均行血常規檢查，白細胞增高者50例，白細胞計數（9.95～21.67）×109/L，中性粒細胞比率61%～90%，C反應蛋白33～190 mg/L；

1例患者白細胞計數及中性粒細胞比率正常，僅C反應蛋白升高至60 mg/L；2例患者行降鈣素原檢測，其中1例為咽后膿腫降鈣素原1.3 ng/mL，另1例為多間隙感染者降鈣素原高達24.91 ng/mL。

1.6 影像學檢查 除扁桃體周圍炎及扁桃體周圍膿腫外，均行頸部CT檢查，3例提示頸深部膿氣腫明確膿腫診斷（咽旁膿腫1例，咽后膿腫1例，多間隙膿腫1例），1例頜下區軟組織腫脹結合彩超及穿刺提示膿腫診斷，4例提示咽旁間隙軟組織腫脹。

1.7 藥物治療 入院后給予全身應用抗菌素，主要依據經驗給予青霉素或二代頭孢或三代頭孢菌素廣譜抗菌聯合奧硝唑抗厭氧菌治療，或應用莫西沙星靜滴抗需氧菌及厭氧菌，1例多間隙膿腫患者拒絕手術及操作，給予亞胺培南（泰能）聯合萬古霉素抗感染治療。根據病情需要適當給予糖皮質激素及補液支持治療，糖尿病患者給予控制血糖。

1.8 手術治療 30例扁桃體周圍膿腫經穿刺抽膿明確診斷，行切開引流術，其中5例同期行扁桃體切除術；2例合并Ⅲ度呼吸困難患者術前行氣管切開術，其中1例廣泛咽后膿腫患者行頸側切開引流術，術后以雙氧水、碘伏、奧硝唑沖洗術腔，2次/d，還有1例咽旁膿腫患者切開頸部探查術腔引出大量膿臭液，膿腔內筋膜呈白色壞死改變，考慮壞死性筋膜炎，給予擴大切除，徹底清創，術后敞開傷口，以雙氧水、碘伏、奧硝唑沖洗術腔，2次/d，感染控制后，再縫合切口。1例頜下間隙膿腫患者根據CT閱片定位行穿刺抽膿，并奧硝唑沖洗。

2 結果

2.1 51例頸深部感染的臨床治療結果 30例扁桃體周圍膿腫患者行同側扁桃體切除術或切開引流術并抗菌素治療，均治愈出院；13例扁桃體周圍炎患者經抗菌素治療后均治愈出院；1例頜下間隙膿腫患者，首次穿刺出白色膿液10 mL，3 d后復查彩超，于彩超定位下再次穿出暗紅色血性液3 mL，給予加壓包扎1 d后痊愈出院；1例咽后膿腫患者，術后第2天經口吐出5 cm×5 cm×5 cm大小壞死組織，后經病理診斷為壞死組織，補充壞死性筋膜炎診斷，術后第5天并發咽瘺，給予加壓包扎后治愈；1例咽旁膿腫合并壞死性筋膜炎患者，術后持續換藥，感染控制治愈出院；1例多間隙膿腫患者合并縱隔膿腫、肺炎，轉外院胸外科行膿腫引流后治愈；4例咽旁間隙感染患者經抗生素治療全部治愈。所有膿腫患者膿汁標本及血培養標本送細菌培養，5例培養出細菌，其中2例為溶血性鏈球菌，2例為金黃色葡萄球菌，1例為肺炎克雷伯桿菌。

2.2 典型病例 患者男，21歲，咽痛發熱3 d，伴左頸部紅腫疼痛，無呼吸困難。于本院內科門診先后給予左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦聯合奧硝唑抗感染治療4 d，患者癥狀無改善，漸進加重。2017年8月31日夜間因呼吸困難來耳鼻喉科就診，查體：Ⅲ度呼吸困難，咽后壁膨隆，喉部結構不能窺及。輔助檢查：8月26日血常規提示白細胞計數20.02×109/L，中性粒細胞比率81.24%。完善頸部CT檢查，提示咽后間隙巨大膿腫形成伴氣體密度影，考慮厭氧菌感染的咽后膿腫。向患者及家屬交代病情重，需即刻手術，同意后先局麻下行氣管切開術，經造口內插管全麻，于左側頸部胸鎖乳突肌前緣切開，逐層分離，定位膿腔后切開，引出大量惡臭膿液，送細菌培養，沖洗膿腔并留置引流管，術后應用莫西沙星抗感染治療，以雙氧水、碘伏、奧硝唑沖洗術腔，2次/d，因咽后壁膨隆術前術后多次留置胃管失敗，給予補液。術后第1～2天仍有發熱，最高39.2 ℃，術后第2天經口吐出約

5 cm×5 cm×5 cm的大塊壞死組織，隨后患者癥狀逐漸改善，恢復并經口進食，術后第5天，喝水時有液體自頸部切口處流出，考慮咽瘺形成，給予加壓包扎后癥狀逐漸改善，術后第7天逐漸堵管拔管治愈。術后病理提示變性壞死組織，補充壞死性筋膜炎診斷。出院隨訪至今除頸部瘢痕明顯外無其他不適癥狀。見圖1、2。

3 討論

本組患者除扁桃體周圍炎及周圍膿腫外，均行頸部CT檢查，對于發現膿氣腫的患者即刻可以明確膿腫診斷，本組有3例患者通過頸部CT平掃提示頸部膿氣腫而確診膿腫形成，1例頜下區軟組織腫脹結合彩超及穿刺提示膿腫診斷，4咽旁間隙軟組織腫脹考慮咽旁間隙感染經抗生素治療治愈。對于仍不能明確診斷的患者可通過增強CT掃描鑒別，文獻[1-6]報道，其鑒別膿腫和蜂窩織炎準確率高達90%，鑒別點在于平掃時膿腫與周圍軟組織CT密度值相近難以區分，而增強后膿腫表現為邊緣強化的低密度病灶，并伴有中央積氣、液化壞死等特征。鄭艷等[7]、莊奇新等[8]報道，影像學檢查對于頸深間隙感染的治療至關重要，此外對于病程長者還需與腫瘤和結核相鑒別。

關于抗生素治療及細菌培養：頸深部感染患者常常是需氧菌和厭氧菌的混合感染，首選抗生素應該為廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物的聯合用藥[9-11]。本組患者或應用莫西沙星、亞胺培南直接覆蓋需氧菌和厭氧菌，或應用頭孢菌素、青霉素聯合奧硝唑覆蓋厭氧菌治療，結合切開引流治療有效，僅有1例患者拒絕切開引流，雖應用亞胺培南及萬古霉素，仍并發縱隔膿腫轉外院胸科治療。對于細菌培養，本例患者留取膿液及血培養送檢，培養陽性率低，考慮一方面與送檢之前已應用抗菌素有關，另一方面與標本未能做厭氧菌培養有關。

關于糖皮質激素的使用：黎景佳等[12]認為，糖皮質激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低機體的防御功能，可致感染擴散、阻礙創口愈合。對于兒童、老年人、基礎疾病較多、全身抵抗力較差（糖尿病、免疫抑制）的患者，應謹慎使用激素；對于頸深部筋膜間隙蜂窩織炎，如抗生素治療效果好，應謹慎使用激素，防止感染擴散形成膿腫；而對于頸深部筋膜間隙膿腫，優先考慮行膿腫切開引流，激素不應作為常規使用。本組患者除1例因急性會厭炎繼發咽旁膿腫者合并呼吸困難者應用糖皮質激素外，其他患者均未應用激素治療。

對于頸深部筋膜間關于切開引流和氣管切開：膿腫形成前的頸深部感染，給予合適的抗菌素治療即可，頸深部膿腫一經確診，原則均需行切開引流，合并呼吸困難者，術前應先行氣管切開術[13-15]。此外對于病情嚴重患者如懷疑壞死性筋膜炎及縱隔膿腫、高齡患者、合并糖尿病等影響預后的基礎疾病患者，術前應向患者及家屬充分告知疾病的兇險性及可能的不良預后[16-18]。對于明顯突出于口內的膿腫，應選擇口內進路切開引流，頸外明顯腫脹的患者，選擇外側切口[19]，本組1例咽后膿腫，因膿腫巨大且考慮厭氧菌感染，行頸外切口，1例咽旁膿腫考慮壞死性筋膜炎患者，給予頸外切口，且術后需敞開傷口，感染控制后再封口。對于嚴重的咽旁膿腫或咽后膿腫經頸外切開引流者，術后應盡量留置胃管避免經口進食，以防內外相通合并咽瘺[20]。文獻[19]報道，合適的病例可行彩超引導下膿腫穿刺并抗生素沖洗，可達滿意效果。本組1例以局部癥狀為主，全身癥狀輕的頜下間隙膿腫患者給予穿刺抽膿，抗生素沖洗，治療效果滿意。

綜上所述，頸深部感染一旦形成膿腫，需盡早行切開引流，合并嚴重呼吸困難患者需行氣管切開術，用藥宜選用廣譜抗生素，必要時可聯合用藥。

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（收稿日期：2018-01-30） （本文編輯：董悅）